Медицинская запись имеет определенную форму и структуру, основанную на выверенных временем принципах ведения записей, не допускающих недочетов, облегчающих проверку выполнения мероприятий в зависимости от индивидуальных особенностей, развивающих логическое мышление, делающих ясными необходимые дальнейшие мероприятия и облегчающих компьютерную обработку медицинских данных. Ведение целенаправленной записи медицинских данных представляет собой краеугольный камень в медицинской практике и состоит из: …

В медицинской записи базой данных является информация о больном и проблеме. Запись может быть общей и всеобъемлющей или ограничиваться одной проблемой. К основным компонентам педиатрической базы данных относятся медицинский анамнез, физикальный осмотр, карта роста, лист наблюдения за развитием, скрининг-тесты и данные основных лабораторных исследований. Содержание базы данных варьирует в зависимости от возраста больного, популяции, к …

Определенные сведения при первичном опросе иногда предпочтительнее собирать, используя вопросник, соответствующий возрасту и социальному происхождению больного (Margolis, 1977). В настоящее время считается общепринятым, что сведения записываются под рубрикой Субъективные данные (сообщаются больным или другим лицом) или Объективные (выявленные врачом или его сотрудником, сообщенные другим врачом или полученные из лаборатории). Из-за условного разделения различие между субъективными …

На основании информации, содержащейся в базе данных, составляется проблемный лист. В него должны быть записаны сведения о любых медицинских, социальных, влияющих на развитие, психологических, экономических или бытовых факторах или выявленных проблемах, каждая из которых должна иметь номер и название. Каждая последующая запись, в том числе в листе назначений, должна производиться в соответствии с номером и …

Каждая проблема должна быть выражена только на уровне понимания и достоверности, подтверждена объективными признаками, в том числе течением заболевания. Это помогает составителю проблемного листа представить себе диагностические выводы и избежать потенциально ошибочных выводов. Например, исходные данные в проблемном листе ребенка с подозрением на менингит были бы: Лихорадка, рвота и напряжение мышц в области шеи. Если …

Некоторые проблемы могут быть важными в момент их выявления, но не играют существенной роли в будущем. Это особенно справедливо в отношении проблем, явившихся причиной госпитализации. Рассмотрим, например, случай, когда у ребенка аппендэктомия осложнилась раневой инфекцией и расхождением швов, бактериемией, аллергической реакцией на пенициллин, водной интоксикацией с судорогами, гипокалиемией и чуть не закончившейся смертью передозировкой морфина. …

Как правило, следует регулярно проводить оценку каждой проблемы, включающую в себя прямую или вытекающую задачу плана мероприятий, которые за этим последуют. Например, при записи: Судороги, возможно, на фоне темпера туры, необходимо исключить менингит, первоочередной задачей является исключение менингита как возможного диагноза. Вслед за этим температура может стать проблемой, не связанной с судорогами. Для каждой из …

План должен состоять из 4 частей: информация, связанная с диагнозом; лечение; ознакомление с анамнезом заболевания и семейным анамнезом; проверка исполнения мероприятий. Каждый план, начальный или последующий, должен содержать эти компоненты в соответствии с установленной формой. Если же план не был составлен, под рубрикой, соответствующей ему, записывают: Нет. Текущие записи Текущие записи должны быть пронумерованы и …