Формы медицинской записи (План)

План должен состоять из 4 частей:

информация, связанная с диагнозом;
лечение;
ознакомление с анамнезом заболевания и семейным анамнезом;
проверка исполнения мероприятий.

Каждый план, начальный или последующий, должен содержать эти компоненты в соответствии с установленной формой. Если же план не был составлен, под рубрикой, соответствующей ему, записывают: Нет.

Текущие записи

Текущие записи должны быть пронумерованы и находиться рядом с записью о проблеме, к которой они относятся.

Каждая запись должна иметь 4 пункта:

субъективные данные, обычно сообщаемые больным или одним из родителей;
объективные данные, полученные врачом, а также новые результаты физикального осмотра и лабораторных исследований;
оценка для определения значимости данных, включающая в себя конкретные или предполагаемые задачи для по следующего плана;
план, логически вытекающий из содержания 1, 2, и 3 пунктов.

«Развитие, питание, уход за ребенком», проф. И.М. Воронцов

Далее по теме: