Питание и здоровье
Питание и здоровье

Особенности питания различных групп людей

Медицина в фото
Медицина в фото

Уникальные медицинские фото: органы, болезни, паразиты

Планирование беременности и зачатие
Планирование беременности

Рождение ребенка – важный шаг в жизни каждой семьи

Справочник по психиатрии
Справочник по психиатрии

Симптомы, диагноз, развитие, лечение

Главная / Педиатрия / Развитие, питание, уход за ребенком / Общие вопросы по уходу за больными детьми / Формы медицинской записи (Уровень понимания и достоверности)

Формы медицинской записи (Уровень понимания и достоверности)

Каждая проблема должна быть выражена только на уровне понимания и достоверности, подтверждена объективными признаками, в том числе течением заболевания. Это помогает составителю проблемного листа представить себе диагностические выводы и избежать потенциально ошибочных выводов.

Например, исходные данные в проблемном листе ребенка с подозрением на менингит были бы: Лихорадка, рвота и напряжение мышц в области шеи. Если в спинномозговой жидкости определяют гной, рисуют стрелку и проблема выглядит уже как менингит. Если через 2 дня в культуре спинномозговой жидкости выявляют Hemophilus influenzae, проблема приобретает окончательное название, т. е. диагноз: Н. influenzae meningitis.

Всякий раз для того, чтобы показать изменение названия проблемы, рисуют стрелку, над которой проставляют дату и время изменения названия, т. е. проблемный лист способствует больше логическому, чем интуитивному, мышлению в клиническом осмыслении состояния больного.

Если требуется особое внимание или специальный подход к проблеме, она вводится в проблемный лист и получает номер. Для того чтобы проблемный лист не стал чрезмерно громоздким, можно прибегнуть к некоторым ограничениям.

Форму контроля за состоянием здоровья ребенка можно стандартно записывать как проблему № 1 и включать все пункты, относящиеся к наблюдению за нормальным развитием, предстоящим осмотром и прививками. Если выявляется нарушение развития, имеющее основное значение или постоянное действующее (например, энурез или задержка умственного развития), его записывают как отдельную проблему под отдельным номером.

Незначительные или преходящие изменения состояния здоровья, не имеющие последствий, обычно записывают как временные проблемы, оставляя место для записи времени (дата) их повторения. Если они повторяются часто, то может быть оправдан перенос их в основной проблемный лист.

«Развитие, питание, уход за ребенком», проф. И.М. Воронцов

Далее по теме: