Аллотрансплантация сердца
Аллотрансплантация сердца нашла большее применение в эксперименте, так как на этой модели разрабатываются не только технические вопросы, но и решается такая проблема, как преодоление тканевой несовместимости.
Аллотрансплантация сердца может быть выполнена путем замены сердца реципиента — ортотопически, а также путем имплантации второго, дополнительного сердца, которое оказывается в гетеротопическом положении.
Ортотопическая аллотрансплантация сердца
Ортотопическая пересадка аллогенного сердца является наиболее физиологичной моделью, так как сердце помещается в переднее средостение, в нормальное анатомическое положение и несет полную гемодинамическую нагрузку. Вместе с тем эта модель в отличие от гетеротопической трансплантации более трудна в техническом отношении, так как требует большого числа сосудистых анастомозов в связи с множественными сосудистыми связями этого органа.
Однако именно эта модель завоевала наибольшее признание и была применена в клинике при пересадке сердца человеку.
Первую операцию пересадки аллогенного сердца с удалением собственного сердца реципиента произвел В. П. Демихов в 1951 г., использовав методику сшивания всех сосудов сердца. Однако предложенный им метод вследствие технической сложности и большого количества осложнений не нашел последователей. Более удобной оказалась методика, предложенная Golberg и др. в 1958 г.
Они уменьшили число сосудистых анастомозов при пересадке сердца, заменив анастомоз легочных вен сшиванием участка левого предсердия в месте впадения в него легочных вен.
Наибольшее распространение получила техника ортотопической аллотрансплантации сердца, предложенная Lower и др. в 1961 г., которая свела до минимума число сшиваемых сосудов, заменив этот этап операции сшиванием правого и левого предсердий.
Эту методику ортотопической аллотрансплантации используют большинство хирургов в эксперименте и в клинике в настоящее время. Описание этой операции будет дано ниже.
Этапы операции
Донор
Первый этап — вскрытие грудной полости.
Второй этап — выделение крупных сосудов сердца.
Третий этап — пересечение восходящей аорты, легочной ходящей аорты, легочной артерии и предсердий и из артерии и предсердий и извлечение сердца.
Реципиент
Первый этап — вскрытие грудной полости.
Второй этап— выделение крупных сосудов сердца и включение экстракорпорального кровообращения.
Третий этап — пересечение восходящей аорты, легочной аорты и предсердий и удаление собственного сердца.
Четвертый этап —пересадка сердца и сшивание предсердий донора и реципиента.
Пятый этап — формирование анастомозов восходящей аорты и легочной артерии.
Шестой этап — выключение экстракорпорального кровообращения и послойное зашивание раны.
Описание операции на доноре
Положение животного на спине.
Первый этап — вскрытие грудной полости проводится так же, как аналогичный этап при аутотрансплантации сердца (см. выше).
Второй этап — выделение крупных сосудов сердца начинают с перевязки и пересечения между лигатурами непарной вены. После этого накладывают турникеты на экстраперикардиальные отделы краниальной и каудальной полых вен.
Вскрывают перикард продольным разрезом кпереди от левого диафрагмалЬного нерва.
Обнажают восходящую аорту и легочную артерию.
Через поперечный синус перикарда проводят зажим и оба этих сосуда пережимают как можно дистальнее сердца.
Третий этап — пересечение восходящей аорты, легочной артерии и предсердий и извлечение сердца проводят в следующей последовательности. Вначале пересекают легочную артерию тотчас проксимальнее бифуркации, затем аорту на 1 см выше устьев коронарных артерий, проксимальнее плечеголовного ствола. Затем сердце приподнимают, выводят из полости перикарда и отсекают вдоль боковых отделов оба предсердия и межпредсердную перегородку. При этом следует помнить, что линия пересечения предсердий должна быть смещена максимально кзади, практически проходя по уровню впадения вен. Особенно большой участок предсердия следует оставить у места прохождения венозного синуса. Вместе со стенкой предсердий в трансплантате остаются оба ушка.
Отсеченное сердце удаляют из грудной полости и помещают в изотонический раствор при температуре 4°.
Описание операции на реципиенте
Положение животного, этапы операции и техника их выполнения те же, что и при операции аутотрансплантации сердца, описанной выше.
Следует обратить внимание, что ход операции на реципиенте должен быть четко синхронизирован с операцией на доноре. К третьему этапу операции (пересечение восходящей аорты, легочной артерии и предсердий и удаление собственного сердца) хирурги, оперирующие реципиента, приступают только тогда, когда сердце донора полностью подготовлено к удалению и можно начать его извлечение из грудной полости.
Гетеротопическая аллотрансплантация сердца
Как уже отмечалось, аллотрансплантация сердца может производиться не только ортотопически, но и путем пересадки второго сердца, которое в таком случае оказывается в гетеротопическом положении. Варианты гетеротопической пересадки сердца по своему функциональному эффекту весьма неравнозначны. Чаще всего миокард не несет гемодинамической нагрузки.
Аортальные клапаны остаются закрытыми, и кровоснабжение миокарда осуществляется за счет кровообращения реципиента (Carrel, 1905; Mann, 1933; Webb, 1959; Reemtsma, 1964). В некоторых вариантах коронарное кровообращение трансплантата поддерживается работой его левого желудочка (В. П. Демихов, 1948; Н. П. Синицын, 1948; Luisada et al., 1954; Lower et al., 1962).
Основную ценность гетеротопическая пересадка сердца представляет при исследовании функциональных и метаболических изменений в миокарде, наступающих в результате тканевой несовместимости, при исследовании морфологической картины отторжения трансплантата, изучении способов иммунодепрессивной терапии, а также методов консервации сердца.
Гетеротопическая аллотрансплантация сердца является удобной моделью для дальнейших изысканий оптимальных способов создания толерантности организма к аллотрансплантатам.
По сравнению с ортотопической пересадкой эта модель трансплантации имеет определенные преимущества. Во-первых, она значительно упрощает технику операции, так как требует наложения только двух сосудистых анастомозов. Во-вторых, определение жизнеспособности трансплантата не предсмтавляет труда, поскольку с началом процесса отторжения сокращения сердца прекращаются.
Локализация трансплантата при гетеротопической пересадке сердца зависит от конкретных задач исследования. Чаще всего местом расположения второго сердца выбирают шею, реже — бедро и плевральную полость.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова
