Вопрос 22. Тромбоцитопатии. Нарушение коагуляционного гемостаза

3. Гемофилии

Гемофилия - наследственная форма кровоточивости, характеризующая геморрагическими диатезами типа коагулопатий, в основе которых лежит нарушение первой фазы свертывания крови, обусловленное дефицитом плазменного тромбопластина, необходимого для быстрого свертывания крови в момент травмы и кровотечения.

Гемофилией болеют мужчины, но передается она через женщин-кондукторов, точнее, через дочерей гемофилика его внукам. Допускается возможность возникновения гемофилии у женщин-гомозигот, родившихся от брака мужчины-гемофилика с женщиной-кондуктором.

При этом заболевании в одних случаях образование плазменного тромбопластина нарушается вследствие дефицита антигемофильного глобулина АГГ (VIII фактора), характерного для гемофилии типа А, в других случаях отмечается недостаток плазменного компонента тромбопластина (ПКТ, IX, Кристмас-фактора), характеризующего гемофилию типа В.

Гемофилия типа С обусловлена дефицитом плазменного предшественника тромбопластина (фактора XI). Отличается легким течением. По частоте доминирует гемофилия типа А (85-90 %), тип В наблюдается в 10-15 % случаев. Гемофилия С встречается в 2-3 % случаев, весьма редко наблюдается гемофилия Д, обусловленная недостатком XII фактора (фактора Хагемана).

Если учесть, что общая численность на земном шаре 5 млрд. человек и половина из них мужчины, то примерно 120 000 болеют гемофилией А и 25 000 гемофилией В.

Синтез антигемофилического глобулина осуществляется за счет генов, находящихся в Х-хромосома, 23-й пары.

Клиника.

Гемофилии А и В клинически идентичны. Характерными особенностями геморрагических диатезов при нарушении коагуляционной системы являются: массивность кровотечения в ответ на травму, даже незначительную, и преимущественное кровоизлияние в суставы, мышцы, серозные полости и подкожную клетчатку. Редко бывают кровоизлияния в мозг. Поражения суставов, чаще крупных (гемартрозы), возникают в детском и юношеском возрасте, являются характерной особенностью больных гемофилией, по течению нередко имитируют ревматические артриты, являясь источником серьезных диагностических ошибок. У взрослых нередко наблюдаются желудочные, кишечные и почечные кровотечения. Часты забрюшинные гематомы, которые нарушают проходимость и функции кишечника, что нередко ведет к перитониту и гибели больного.

Течение болезни характеризуется периодичностью кровоизлияний и кровотечений, что связано с колебаниями уровня факторов свертывания крови. Для диагноза большое значение имеют результаты лабораторных тестов, характерных для гемофилии. Прежде всего отмечается резкое замедление свертывания крови (до нескольких часов) и уменьшение потребления протромбина. Очень важен тест образования тромбопластина, который позволяет выявить нарушение в первой фазе коагуляции. Для дифференциации различных видов гемофилии используют определение дефицита соответствующего фактора (VIII, IX).

Продолжительность кровотечения, число тромбоцитов нормальны, пробы на резистентность капилляров отрицательны, что полностью исключает пластиночные и сосудистые факторы в генезе гемофилии.

Следует отметить кажущуюся парадоксальность сохранения нормальной продолжительности кровотечения при гемофилии, хотя сущность заболевания сводится именно к длительно не прекращающейся кровоточивости. Дело в том, что лабораторное определение длительности кровотечения заключается в повреждении капиллярной стенки. Количество тромбоцитов при гемофилии остается нормальным. Этого достаточно для образования тромба и гемостаза. При обширных же нарушениях целостности или при повреждении более крупных сосудов, когда для остановки кровотечения обязательно участие фибринового сгустка, при гемофилии этого не происходит, и кровотечение продолжается, несмотря на хорошую сократительную способность капилляров и наличие достаточной возможности образования рыхлого тромба из кровяных пластинок. Этим подчеркивается причина нарушения механизма остановки кровотечения при гемофилии - более или менее резкое замедление процесса свертывания крови.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Заболевание тяжелее протекает в раннем детском возрасте. У взрослых кровоточивость бывает менее выраженной.

Лечение.

Все больные гемофилией должны находиться на диспансерном учете. Им выдается книжка-паспорт, где отражаются форма гемофилии, группа крови, резус-фактор, а так же мероприятия по остановке кровотечения. Активная диспансеризация при гемофилии по месту жительства больного должна осуществляться 1 раз в 4 месяца. С целью предупреждения угрожающих кровотечений больному следует отказаться как от физических перенапряжений, так и от излишней неподвижности, курения и употребления алкоголя. Опасны для больного простудные заболевания, колебания атмосферного давления. Дети, больные гемофилией, нуждаются в тщательном уходе и надзоре родителей и воспитателей. Это необходимо для ограждения их от возможных травм. Значительное внимание следует уделять зубам, сохраняя их от кариеса. Больной гемофилией должен заниматься лечебной физкультурой, ибо мышечная работа способствует улучшению свертывания крови.

Основным методом лечения массивных кровотечений является заместительная терапия свежей кровью и гемопрепаратами с высокой концентрацией АГП (антигемофильная плазма и криопреципитат). Антигемофильная плазма вводится из расчета 10-15 мл на 1 кг массы тела больного в один прием, повторять переливание в первые дни необходимо 3-4 раза в сутки. АГП в 3-4 раза активной свежей крови. Криопреципитат представляет собой концентрированные VIII и XIII факторы, 30 мл его содержит столько же АГП, сколько и 1 л антигемофильной плазмы. Вводят его по 6-10 единиц на 1 кг массы тела больного. Преимущества криопреципитата неоспоримы, так как при его введении возможно полностью избежать перегрузки кровообращения и развития острого отека легких. Все антигемофилические препараты должны вводиться внутривенно только струйно после быстрого их размораживания или расконсервирования. Недопустимо их капельное введение и смешивание с другими инфузионными растворами.

Существует специальная методика лечения детей начиная с первого года жизни, которая предусматривает введение криопреципитата через каждые 14 дней детям от 1 до 3 лет по 200 ЕД, с 4 до 6 лет по 400 ЕД, с 7 до 10 лет по 600 ЕД. При таком лечении концентрация АГГ с 1-2 % при рождении (тяжелая форма гемофилии) к 10 годам повышается до 7-8 %, число обострений заболевания с тяжелыми кровотечениями сокращается с 10-12 в году до 2-3, т. е. можно считать, что тяжелую форму гемофилии удается перевести в легкую форму болезни.

Следующим этапом является борьба с гемартрозами, для чего необходима ранняя аспирация излившейся в сустав крови, которая не только купирует болевой синдром, но и уменьшает угрозу дальнейшего прогрессирования остеоартроза. В остром периоде необходимо наложить согревающий компресс, но ни в коем случае не холод, как это считалось до недавнего времени. Холод не останавливает кровотечение, а способствует переходу острого гемартроза в хронический прогрессирующий артрит. Строго противопоказаны противовоспалительные препараты ацетилсалициловой кислоты, так же как индометацин, бруфен, бутадион: даже однократный прием их может резко усилить кровотечение. Хорошим противовоспалительным мероприятием является введение в сустав 40-60 мг гидрокортизона. В первые 5-6 дней показана временная иммобилизация. С 10-15 дня можно назначать электрофорез с гидрокортизоном, лидазой, соллюкс, УВЧ, ультразвук. При формировании мягкотканных гематом, утолщении синовиальной оболочки суставов хорошо зарекомендовала себя рентгенотерапия малыми дозами от 0,25 до 0,50 Дж/кг при суммарной дозе 4,00-5,00 Дж/кг детям после 13-14 лет, когда уменьшается опасность повреждения зон роста.

Во время проводимого лечения физиопроцедурами и лучевой терапией обязательны трансфузии криопреципитата по 10-15 ЕД на кг массы больного 2 раза в неделю.

Особо необходимо отметить тактику лечения при удалении зубов. Для этого необходима предварительная подготовка. За 20-30 мин до операции вводят криопреципитат из расчета 20 ЕД на 1 кг массы тела. Одновременно удаляют все разрушенные зубы. Через 6 час повторяют введение криопреципитата, а также назначают прием е-АКК в дозе 0,1-0,2 на 1 кг. Для сохранения сгустка в лунке накладывают дюракрилевое уплотнение, а также применяют местно тромбин, адроксон, тромбопластин.

Лечение гемофилии В проводится в основном замороженной или сухой донорской плазмой, в которой фактор IX хорошо сохраняется в течение 5-6 недель. Эффективен препарат ППСБ - концентрат протромбина, проконвертина, IX и X факторов.

Гемофилия С протекает значительно легче, чем формы А и В, наблюдается как у мужчин, так и женщин. Лечение состоит в переливании плазмы.

При проведении медико-генетической консультации следует иметь в виду, что от брака больного гемофилией со здоровой женщиной могут родиться женщины-кондукторы. Профилактику распространения заболеваемости осуществляют путем определений пола плода во внутриутробном периоде. В случае обнаружения плода женского пола целесообразны аборты. При ином семейном анамнезе в отношении гемофилии женщинам не рекомендуется иметь детей, так как вероятность рождения больного гемофилией и женщины-кондуктора составляет 50 %.

1. Наследственная геморрагическая тромбастения Гланцманна Наследственная геморрагическая тромбастения Гланцманна характеризуется особой семейно-наследственной формой кровоточивости, поражающей детей. С возрастом...

5. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) В основе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), или тромбогеморрагического синдрома, лежит декомпенсация гемостаза за счет повышенного...