Трансплантация почки на шею
Еще несколько лет назад эта операция была наиболее распространенной экспериментальной моделью. В Советском Союзе ее широко использовали в научных исследованиях Г. М. Шпуга, Ю. Ю. Воронойг И. Д. Кирпатовский, М. Е. Черкасова, М. В. Биленко, А. Г. Лапчинский, Э. Д. Лебедева и др. Как свидетельствует накопленный нами личный опыт, большим преимуществом этой модели являются простота выполнения операции, возможность непосредственного наблюдения за почечным трансплантатом, так как он располагается под кожей, удобство изучения его функционального состояния. Однако эта модель имеет ряд недостатков.
Прежде всего шея ввиду своей подвижности не является идеальным ложем для почечного трансплантата. Кроме того, почка находится не в обычных для нее температурных условиях и к тому же, располагаясь непосредственно под кожей, может легко травмироваться.
Существенным недостатком этой модели является также то, что через выведенный на кожу мочеточник может проникать в почечную лоханку инфекция, что приводит к развитию восходящего пиелита и пиелонефрита.
Все это говорит о том, что модель пересадки почки на шею нецелесообразно использовать в хронических экспериментах, когда животные после такой операции наблюдаются в течение длительного времени (несколько месяцев и лет). Наоборот, для оценки функционального состояния трансплантата сразу после какого-либо на него воздействия, когда срок наблюдения может быть ограничен 3 — 4 неделями, эта модель является достаточно удобной (например, для оценки различных методов консервации почки).
Этапы операции
Первый этап — рассечение мягких тканей шеи в области магистрального сосудистонервного пучка.
Второй этап — выделение наружной яремной вены и общей сонной артерии и подготовка их к соединению с сосудами трансплантате.
Третий этап — обнажение почки поясничным или абдоминальным доступом.
Четвертый этап — мобилизация почки и выделение почечных кровеносных сосудов и мочеточника.
Пятый этап — пересечение почечной артерии, почечной вены и мочеточника и удаление почки.
Шестой этап — пересадка почки и соединение выделенных сосудов шеи с сосудами трансплантата.
Седьмой этап — формирование «кармана» для почечного трансплантата и фиксация в нем почки.
Восьмой этап — наложение кожной уретеростомы.
Девятый этап — послойное зашивание ран.
Описание операции
Положение животного в зависимости от выбранного к почке доступа разное. При поясничном разрезе собака лежит на противоположном операции боку с подложенным под подреберье валиком. При абдоминальном доступе животное лежит на спине. Голова и шея повернуты в сторону, противоположную стороне операции.
Первый этап — рассечение мягких тканей шеи в области магистрального сосудисто-нервного пучка производят разрезом длиной 8 см, который проводят в косом направлении сверху вниз и сзади наперед с таким расчетом, чтобы середина разреза пересекла проекцию магистрального сосудисто-нервного пучка шеи. Рассекает кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи и фасцию.
Второй этап — выделение наружной яремной вены, общей сонной артерии и их подготовку к соединению с сосудами трансплантата начинают с выделения из окружающих тканей наружной яремной вены. При этом перевязывают ее ветви, отходящие обычно от медиальной стенки. Для выделения общей сонной артерий грудино-ключично-сосковую мышцу отводят в сторону.
Артерию тщательно изолируют от остальных элементов сосудисто-нервного пучка: блуждающего нерва и внутренней яремной вены.
На общую сонную артерию и наружную яремную вену на протяжении выделенного участка (длина его обычно не превышает 5 — 7 см) накладывают по два сосудистых зажима, между которыми сосуды пересекают.
Дистальные их концы перевязывают, а проксимальные подготавливают для соединения с сосудами трансплантата.
Третий этап — обнажение почки производят поясничным или абдоминальным доступом. При поясничном доступе разрез длиной 8 — 10 см ведут в косом направлении от середины угла между реберной дугой и позвоночником вниз и кпереди. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружную косую мышцу живота.
Внутреннюю косую и поперечную мышцы тупо разводят по ходу волокон. Проникают в забрюшинное пространство. Брюшину тупо отслаивают тупфером, стараясь при этом не нарушить ее целости и не вскрыть брюшной полости. В случае разрыва брюшины, что возможно в связи с тем, что на этом участке она тонкая и тесно связана с почкой, ее необходимо ушить по окончании операции.
При абдоминальном доступе производят срединную лапаротомию. Кишечник отводят в сторону и, к почке подходят с передней ее поверхности.
Четвертый этап — мобилизацию почки и выделение почечных кровеносных сосудов и мочеточника целесообразно начать с рассечения брюшины по наружному краю органа. Затем пересекают уплотненный участок жировой капсулы почки, идущий от верхнего ее полюса к печени, — так называемую печеночно-почечную связку, которая препятствует выведению почки в рану, прочно фиксируя ее на месте. Обычно после ее рассечения почка приобретает подвижность. Паранефральную клетчатку отделяют от органа тупым путем в непосредственной близости от почки, что позволяет избежать сильного кровотечения из перфорирующих почку сосудов. Крупные сосуды при этом лигируют, кровотечение из мелких останавливается самостоятельно.
У ворот почки клетчатку отделять нецелесообразно, так как в этом месте проходят крупные лимфатические стволы и расположена густая сеть мелких кровеносных сосудов, принимающих участие в кровоснабжении мочеточника; их лигирование может нарушить его кровоснабжение.
Выделение почечных кровеносных сосудов и мочеточника начинают с выделения артерии, которую мобилизуют на всем, протяжении до места отхождения ее от аорты. Участок артерии в самом начале является наиболее удобным для наложения сосудистого анастомоза, так как диаметр сосуда здесь наиболее широкий и в, этом месте артерия обычно не имеет ветвей.
Почечную вену выделяют только до уровня впадения в нее ветви, идущей от яичка или яичника.
Мочеточник отсепаровывают в последнюю очередь, выделяя его на протяжении 10 — 12 см от лоханки. У самых ворот почки его не отделяют от околомочеточниковой клетчатки, чтобы не нарушить кровоснабжения его.
Пятый этап — пересечение почечной артерии, почечной вены и мочеточника и удаление почки должны быть по времени синхронизированы с подготовкой ложа для трансплантата.
Удаление почки не производят до тех пор, пока окончательно не подготовлены сосуды шеи для соединения с сосудами трансплантата. Первым перевязывают и пересекают мочеточник на расстоянии 10 — 12 см от ворот почки. Затем накладывают зажим на почечную артерию, предварительно заметив время для учета продолжительности периода ишемии трансплантата, и пересекают ее над зажимом.
Через 30 — 60 секунд после этого, когда кровенаполнение органа уменьшится, накладывают зажим на вену и пересекают ее над зажимом. После пересечения всех элементов почечной ножки и наложения лигатур на культи почечной артерии и почечной вены почку удаляют.
Шестой этап — пересадка почки и соединение выделенных сосудов шеи с сосудами трансплантата. При перенесении трансплантата следует помнить о необходимости максимально уменьшить время между моментом удаления почки и восстановлением в ней кровотока, т. е. продолжительность периода ишемии (он не должен превышать для собак 30 минут).
Как уже говорилось, почку удаляют только в тот момент, когда подготовлены сосуды шеи. Соединение сосудов в связи с этим целесообразно начинать с наложения артериального анастомоза, чтобы была возможность пропустить кровь через почку при удлинении по той или иной причине периода ишемии. Однако, если есть уверенность, что время наложения сосудистых анастомозов не превысит 20 — 30 минут, можно начинать с формирования венозного анастомоза.
Анастомозы между почечной артерией и общей сонной артерией и почечной веной и наружной яремной веной реципиента накладывают по типу конец в конец с использованием обычной методики ручного и механического шва.
Аутотрансплантация почки на шею у собак
Схема подключения трансплантата.
А — формирование кожной уретеростомы.
Седьмой этап — формирование «кармана» для почечного трансплантата и фиксация в нем почки. После соединения сосудов почку помещают в специальный «карман», который формируется в подкожной клетчатке на переднебоковой поверхности шеи. Размеры его по возможности не должны превышать размеры трансплантата.
Образуют «карман» тупым путем, введя палец под кожу и раздвигая им клетчатку. Важно при этом оставить заслонки из клетчатки вверху и внизу «кармана», чтобы предупредить перемещение почки в ее новом ложе, которое может привести к перекруту сосудистой ножки. С этой же целью трансплантат фиксируют к стенкам «кармана» двумя швами, проходящими через верхний и нижний полюсы почки.
Восьмой этап — наложение кожной уретеростомы. Мочеточник трансплантата длиной 6 — 8 см выводят на кожу шеи несколько в стороне от операционной раны через отдельный разрез. После рассечения кожи и подкожной клетчатки между двумя операционными разрезами в подкожной клетчатке зажимом образуют туннель, через который проводят мочеточник. Края отверстия последнего подшивают шелковыми швами к краям кожного разреза.
Смотреть рисунок — Аутотрансплантация почки на шею у собак (А)
Для предупреждения мацерации кожи в окружности мочеточникового отверстия и облегчения сбора мочи в просвет мочеточника можно ввести полиэтиленовый катетер. Hume, Dempster предлагают прикреплять к катетеру герметичный мешок для учета количества выделяемой трансплантатом мочи.
Г. М. Шпуга (1956) предложил использовать более длинный отрезок мочеточника, чтобы выводить его на грудную клетку и таким образом избегать возможности проникновения инфекции в почечную лоханку.
Pierce, Varco (1964) делают разрез на конце мочеточника в форме «рта рыбы»: между краями рассеченного мочеточника и кожей накладывают узловатые кетгутовые швы с захватом в шов всех слоев. Два шва, проводимые с обеих сторон мочеточника через конец разреза его стенки, захватывают только поверхностный слой кожи, так что сформированное отверстие мочеточника выстоит над поверхностью кожи.
Девятый этап — послойное зашивание раны начинают с зашивания фасции над почкой, что способствует иммобилизации трансплантата в «кармане». При этом необходимо следить за тем, чтобы не были сдавлены почечные сосуды; для них должно быть оставлено отверстие, пропускающее палец. На подкожную клетчатку накладывают несколько узловатых кетгутовых швов, на кожу — узловатые шелковые швы. Затем зашивают рану, через которую производилось обнажение почки. При поясничном доступе кетгутом ушивают брюшину, если была нарушена ее целостность. Накладывают узловатые кетгутовые швы на мышцы и фасцию и шелковые швы на кожу.
При абдоминальном доступе брюшину ушивают вместе с белой линией живота непрерывным кетгутовым швом. Затем накладывают узловатые шелковые швы на апоневроз белой линии живота и кожу.
Как видно из описания операции пересадки почки на шею, в почечном трансплантате восстанавливают только сосудистые связи, но орган остается денервированным. Г. М. Шпуга (1956) предложил производить реиннервацию почечного трансплантата, пересаженного на шею, хирургическим путем. Для этого из сосудисто-нервного пучка шеи выделяют не только сонную артерию, но и блуждающий нерв.
Последний пересекают и его центральный конец вшивают в клетчатку в области ворот пересаженной почки.
Как показали наблюдения, такая методика обеспечивает прорастание аксонов блуждающего нерва в почечную паренхиму и почка начинает реагировать на раздражение блуждающего нерва.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова
