Ортотопическая аллотрансплантация печени
Необходимым этапом ортотопической пересадки печени является удаление собственной печени реципиента, что представляет ответственную и технически сложную задачу.
При удалении печени реципиента существенным моментом является создание разгрузочных шунтов, соединяющих системы каудальной полой и воротной вен с яремными венами, во время прекращения кровотока в портальной системе и каудальной полой вене.
Ортотопическая трансплантация печени (по Moore)
Ортотопическая пересадка печени была разработана и впервые выполнена в эксперименте на собаках группой хирургов Peter Bent Brigham Hospital во главе с Moore (1959).
Этапы операции
Донор
Первый этап — вскрытие грудной и брюшной полостей.
Второй этап — мобилизация печени.
Третий этап — выделение каудальной полой вены, воротной вены и печеночной артерии.
Четвертый этап — пересечение выделенных кровеносных сосудов и удаление печени с одновременной ее перфузией.
Реципиент
Первый этап — вскрытие грудной и брюшной полостей.
Второй этап — выделение каудальной полой вены и наложение разгрузочных шунтов.
Третий этап — удаление собственной печени.
Четвертый этап — пересадка печени и соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с печеночной артерией, каудальной полой веной и воротной веной трансплантата с последующим удалением шунтов.
Пятый этап — наложение холецистодуоденостомы.
Шестой этап — послойное зашивание раны.
Описание операции на доноре
Техника операции на доноре не отличается от уже описанной аналогичной операции при гетеротопической пересадке печени.
Описание операции на реципиенте
Положение животного на спине.
Первый этап — вскрытие грудной и брюшной полостей производят срединным разрезом, который начинают несколько отступя от яремной вырезки грудины, ведут по средней линии и заканчивают у лобка.
Рассекают кожу и подкожную клетчатку на всем протяжении разреза. Затем производят рассечение апоневроза белой линии живота с брюшиной и продольную стернотомию.
Второй этап — выделение каудальной полой вены, брюшной аорты и воротной вены и наложение разгрузочных шунтов по времени должны быть синхронизированы с подготовкой печени донора к удалению. Этот этап начинают с мобилизации каудальной полой вены на участке ниже уровня почечных вен. Затем ее пересекают сразу под почечными венами и соединяют дистальный конец с помощью полиэтиленовой трубки с правой наружной яремной веной (первый разгрузочный шунт) (смотрите рисунок ниже).
После этого мобилизуют в воротах печени общий желчный проток, воротную вену и печеночную артерию, тщательно очищая их от окружающих тканей.
Вслед за этим приступают к выделению надпеченочного сегмента каудальной полой вены, который заслуживает особого внимания.
Каудальную полую вену над печенью по возможности выделяют без диафрагмы; это позволяет сохранить на данном участке плевру. Наиболее сложным моментом при мобилизации каудальной полой вены на участке выше печени является выделение и пересечение левой диафрагмальной вены.
Мобилизуют брюшную аорту на участке выше чревной артерии, чтобы иметь возможность пережать ее во время рассечения воротной вены (до включения шунта) и в момент наложения анастомоза на воротную вену. После этого пересекают воротную вену и кровоток из ее системы направляют в систему краниальной полой вены, соединяя наружным шунтом (второй разгрузочный шунт) селезеночную вену и левую наружную яремную вену.
Схема наложения обходных наружных разгрузочных шунтов
при ортотопической аллотрансплантации печени у собак
1 — бедренная вена; гнаружный шунт (первый);
3 — краниальная полая вена;
4 — наружная яремная вена;
5 — воротная вена
6 — селезеночная вена;
7 — каудальная полая вена;
8 — наружный шунт.
Третий этап — удаление собственной печени начинают с мобилизации путем рассечения всех удерживающих ее связок. После этого пересекают между зажимами надпеченочный сегмент каудальной полой вены и печеночную артерию. Перевязывают и пересекают общий желчный проток у места впадения его в двенадцатиперстную кишку и печень удаляют.
Четвертый этап — пересадка печени и соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с печеночной артерией, каудальной полой веной и воротной веной трансплантата. Печень донора помещают на место удаленной печени реципиента и восстанавливают ее кровоснабжение, стремясь сохранить нормальные анатомические соотношения. Вначале соединяют надпеченочный сегмент каудальной полой вены и печеночную артерию трансплантата с одноименными кровеносными сосудами реципиента по типу конец в конец, снимают с них зажимы и восстанавливают в печени кровоток. Затем накладывают анастомоз между концами воротной вены донора и реципиента и после включения кровотока по воротной вене ликвидируют обходной разгрузочный шунт (второй шунт), удаляя полиэтиленовую трубку, соединяющую селезеночную вену и левую наружную яремную вену.
В последнюю очередь соединяют подпеченочный сегмент каудальной полой вены донора и реципиента и восстанавливают кровоток в каудальной полой вене, снимая с нее зажимы. Затем устраняют первый разгрузочный шунт между краниальной и каудальной полой веной.
Пятый этап — наложение холецистодуоденостомы. Пути оттока желчи из печеночного трансплантата восстанавливают наложением анастомоза между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой по обычной методике.
Шестой этап — послойное зашивание раны. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Накладывают узловатые кетгутовые швы на рассеченную грудину и узловатые шелковые швы на апоневроз белой линии живота и кожу брюшной стенки и груди.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова
