4. Талассемии (средиземноморская анемия)
Талассемии — группа гемолитических анемий, в основе которых лежит угнетение синтеза одной из нормальных цепей глобина. Существуют четыре полипептидные цепи, участвующие в образовании молекулы глобина, обозначаемые буквами греческого алфавита, — альфа, бета, гамма и дельта. Основной гемоглобин взрослого человека НbА состоит из двух -цепей и двух -цепей; НbА2 — из двух -цепей и двух -цепей. В состав HbF входят две и -цепи. Таким образом, все типы гемоглобина состоят из двух -цепей и двух цепей другого типа. Такое сочетание цепей в составе молекулы глобина позволяет гемоглобину сохранять свою высокую растворимость. Нарушение синтеза той или иной цепи глобина приводит к преципитации гемоглобина в эритроците, повреждению клетки и ее преждевременной элиминации элементами ретикулогистиоцитарной системы.
Возможно полное или частичное угнетение синтеза любой из цепей глобина, но наиболее часто встречается патология — и особенно -цепи, в связи с чем различают два основных типа талассемий: альфа- и бета- формы.
Альфа-талассемия.
Спектр клинических проявлений заболевания весьма широк: от бессимптомного носительства мутантного гена до патологии, не совместимой с жизнью. В синтезе -цепи глобина принимают участие четыре гена. Клиническая картина -талассемии зависит от количества дефектных генов, ответственных за синтез -цепи, и степени нарушения синтеза последней. Адекватное количество -цепей способно образовываться до тех пор. пока не поражаются 3 или 4 -глобиновых гена. В случаях полного угнетения синтеза -цепи не образуются гемоглобины А, А2 и F. Свободный -глобин принимает участие в формировании патологического гемоглобина Барса с очень высоким сродством к кислороду. Этот гемоглобин не отдает кислород в ткани плода, из-за чего возникает тканевая асфиксия, и, как правило, внутриутробная смерть.
При мутации трех -глобиновых генов образуется гемоглобин Н, состоящий из четырех бета-цепей. Эритроциты, содержащие гемоглобин Н, имеют меньшую продолжительность жизни и легко разрушаются в селезенке. Развивается умеренная микроцитарная анемия вследствие гемолиза эритроцитов.
Дисфункция одного или двух из четырех -глобиновых гена либо клинически бессимптомна, либо вызывает незначительную микроцитарную гемолитическую анемию.
Бета-талассемия.
Патологические изменения при -талассемиях обусловлены нарушением синтеза -цепи глобина и выпадением в осадок избыточно образующейся -цепи.
По тяжести клинической картины -талассемии делят на большую, малую и минимальную. Большая талассемия (болезнь Кули) встречается у гомозиготов и характеризуется резким снижением синтеза НЪА при значительном компенсаторном увеличении HbF и HbA2, форм гемоглобинов с более высокой кислородсвязывающей способностью по сравнению с НЬА. Неэффективный эритропоэз из-за избыточного синтеза -цепи, снижение кислородной емкости крови ведут к развитию тканевой гипоксии, интенсивной эритроидной гиперплазии и значительному расширению объема зон кроветворения, в том числе на все черепные кости.
Клиника.
При гомозиготной большой -талассемии болезнь проявляется уже к концу первого года жизни и приводит к физическому и психическому инфантилизму. Отмечаются сплено- и гепатомегалия, истощение. Развиваются костные изменения, связанные с усилением активности и гиперплазией костного мозга, — "башенный" череп, макроцефалия, широко расставленные узкие глазные щели (монголоидность).
Отмечаются выраженная анемия гипохромного типа, микроцитоз с наличием значительного числа мишеневидных эритроцитов, ретикулоцитов, нормобластоз. Осмотическая стойкость эритроцитов — минимальная не изменена, максимальная резко повышена. В костном мозге — выраженная эритронормобластическая реакция с преобладанием базофильных форм. Несмотря на гипохромию эритроцитов, содержание железа в плазме повышено при почти полном отсутствии латентного трансферрина, увеличено содержание протопорфирина в эритроцитах. Течение и прогноз при гомозиготной -талассемии находятся в связи с инфекционными осложнениями и обусловлен гемосидерозом внутренних органов (миокарда, печени, поджелудочной железы).
При малой гетерозиготной форме талассемии клинические проявления болезни значительно легче, однако морфологическая картина крови более разнообразна. Преобладают гипохромные микроциты, встречаются мишеневидные и базофильно-зернистые эритроциты. Повышена осмотическая стойкость эритроцитов. В ряде случаев клинико-гематологическая картина напоминает железодефицитную анемию. В этой связи исключение гетерозиготной талассемии необходимо в случаях гипохромных анемий, рефрактерных к железотерапии. Сидеремия, положительный дисфераловый тест, наличие гипохромных микроцитарных и мишеневидных эритроцитов, повышение их осмотической стойкости, спленомегалия, увеличение малых фракций гемоглобина свидетельствуют в пользу талассемии.
Минимальная форма талассемии клинически не выявляется. Из гематологических показателей отмечается наличие только мишеневидных эритроцитов с повышенным содержанием в них HbF. Поэтому эту форму гемоглобинопатии рассматривают как латентную или как аномалию эритроцитов, а не заболевание.
Малая, или минимальная, форма талассемии наблюдается чаще у детей гетерозигот с наследованием болезни только от одного из родителей.
Лечение.
Рекомендуются витамин В12 и фолиевая кислота из-за возможного дефицита этих факторов кроветворения вследствие усиленного эритропоэза. Показаны гемотрансфузии — ударные курсы отмытых эритроцитов и одновременно введение дисферала для борьбы с гемосидерозом.
Препараты железа абсолютно противопоказаны. Назначение глюкокортикоидных гормонов нецелесообразно вследствие сниженной иммунологической реактивности при талассемии. При явлениях гиперспленизма рекомендуется спленэктомия.
