Изменения белковых фракций сыворотки при заболеваниях печени
Заболевания печени характеризуются следующими изменениями белковых фракций в сыворотке крови:
- массивное поражение паренхимы при острых гепатитах, циррозе печени, длительной механической желтухе приводит к понижению синтеза альбуминов в печеночных клетках, в связи с чем содержание их в сыворотке крови уменьшается. Правда, при обтурационной желтухе в начальных фазах заболевания, когда еще нет поражения паренхимы печени, белковые фракции не изменены;
- при воспалительных заболеваниях печени в результате реакции ретикулоэндотелиальной системы печени в сыворотке крови увеличивается уровень глобулинов, особенно гамма-глобулинов. Такая реакция регистрируется при вирусном гепатите, хроническом гепатите, циррозе печени. В период разгара острого вирусного гепатита концентрация гамма-глобулинов умеренно повышена. В поздний период болезни регистрируется нарастание уровня бета-глобулинов. При острой дистрофии печени содержание всех этих фракций резко уменьшается;
- обострение хронического гепатита и цирроза печени сопровождается повышением как содержания гамма-глобулинов, так и альфа-2-глобулинов;
- признаком сохраняющейся активности мезенхимальных элементов печени при затянувшемся гепатите является повышение содержание гамма- и бета-глобулинов;
- при холестатической форме гепатита отмечается значительное повышение концентрации гамма- и бета-глобулинов;
- при механической желтухе повышается содержание альфа-2-глобулинов и бета-глобулинов, сохраняется нормальный уровень альбуминов;
- резкое повышение содержания альфа-2-глобулинов отмечается при опухолях печени;
- послегепатитный цирроз печени сопровождается резкой гипергаммаглобулинемией.
Белки крови — это коллоидные частицы с различными физико-химическими свойствами. При равных условиях в осадок легче и быстрее выпадают грубодисперсные частицы глобулинов.
При заболеваниях печени часто бывает диспротеинемия, увеличивается количество глобулинов, понижается их коллоидная устойчивость, и они выпадают в осадок под действием таких факторов, которые у здоровых людей такой реакции не вызывают.
Таким образом, осадочные пробы дают возможность выявить диспротеинемию и нарушение физико-химических свойств белков плазмы крови. Наиболее часто применяются тимоловая и сулемовая пробы и проба Вельтмана. Тимоловая проба (в норме 1—5 ЕД) бывает положительной в преджелтушный период вирусного гепатита и при безжелтушных формах вирусного гепатита. В период разгара паренхиматозного гепатита она становится резко положительной (20—25 ЕД), ослабевая в процессе реконвалесценции.
Положительная тимоловая проба отмечается при циррозе печени, отрицательная — при жировой дистрофии печени. Длительное увеличение этой пробы при постгепатитных состояниях свидетельствует о возможности перехода процесса в хроническую форму. При механических желтухах проба чаще отрицательная.
Сулемовая проба бывает положительной при вирусном гепатите, циррозе печени, острой желтой дистрофии.
Проба Вельтмана при заболеваниях печени часто отклонена от нормы: сдвиг вправо регистрируется при остром вирусном гепатите, острой желтой атрофии и циррозе печени; при циррозе сдвиг особенно стойкий. Плохим прогностическим признаком при затяжных формах вирусного гепатита является длительный сдвиг вправо. Резко укорачивается коагуляционная лента при некрозе печени, меньше — при холангите и холецистите. При механической желтухе проба Вельтмана чаще всего не изменена.
Печень принимает активное участие в обмене пигментов. К группе желчных пигментов относятся билирубин, биливердин, стеркобилиноген, стеркобилин, уробилиноген, уробилин и др.
Механизм образования билирубина в клетках ретикуло-эндотелиальной системы выглядит следующим образом. Билирубин образуется при распаде гемоглобина в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, особенно активно — в селезенке и в купферовских клетках печени. У взрослого человека образуется 250—350 мг билирубина в сутки. Билирубин слаборастворим в воде, в плазме первично появляется в неконъюгированной форме, связанной с альбумином (непрямой, свободный билирубин). Неконъюгированный билирубин не может проникнуть через почечный барьер. В печени происходит переход билирубина на поверхность гепатоцитов. В клетках печени непрямой билирубин подвергается энзиматической конъюгации с глюкуроновой кислотой и превращается в билирубинмоно- и билирубинодиглюкоронид (конъюгированный, прямой, связанный билирубин). Конъюгированный билирубин водорастворим, он поступает с желчью в желчный пузырь или непосредственно в кишечник. Здесь билирубин теряет глюкуроновую кислоту и восстанавливается до группы бесцветных тетрапольных соединений, называемых уробилиногенами. Часть уробилиногенов всасывается в тонкой кишке и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где окисляется до дипирролов. В толстой кишке билирубин желчи под влиянием нормальной кишечной флоры превращается в стеркобилиноген. В нижнем участке толстой кишки основное количество бесцветного стеркобилиногена окисляется в коричневый стеркобилин, который выделяется с калом. Незначительная часть стеркобилиногена всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю полую вену попадает в почки и затем в мочу (за сутки выделяется 1—4 мг стеркобилиногена). Уробилиноген в норме в общий кровоток не поступает и с мочой не выделяется.
Желтуха (иктеричность) развивается, если уровень билирубина в плазме крови превышает пороговое значение (примерно 34 мкмоль/л, или 20 мг/л), и билирубин начинает связываться эластическими волокнами кожи и конъюнктивы.
В зависимости от механизма образования различают следующие виды желтух:
- обусловленные обструкцей желчных путей (подпеченочные);
- обусловленные поражением паренхимы печени (печеночноклеточные);
- гемолитические (надпеченочные).
Механическая (подпеченочная) желтуха обусловлена вне- или внутрипеченочной обструкцией желчных путей с нарушением оттока желчи либо полным перекрытием общего желчного протока (камень, воспаление, опухоль и т.д.). В этом случае из-за скопления желчи в печени печеночные капилляры растягиваются, гепатоциты сдавливаются и пропускают конъюгированный билирубин в кровеносные капилляры. Уровень конъюгированного билирубина в плазме крови повышается, и при превышении почечного порога (примерно 30 мкмоль/л) в моче появляется билирубин. Уменьшение или исчезновение билирубина в моче указывает на полное или частичное восстановление проходимости желчных путей.
При паренхиматозной желтухе, когда повреждена паренхима печени, одновременно повышается уровень конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Первопричиной в этой ситуации могут быть нарушение клиренса неконъюгированного билирубина крови, нарушение выделения конъюгированного билирубина из печеночных клеток в желчные капилляры, проникновение конъюгированного билирубина из печеночных капилляров, переполненных желчью, в кровеносные капилляры через разрушенные печеночные клетки. Паренхиматозной бывает желтуха при остром, вирусном гепатите в токсической фазе, токсикозах. Уровень как конъюгированного, так и общего билирубина первично повышается при синдроме Дубина — Джонсона и при синдроме Ротора. Повышенная концентрация конъюгированного билирубина в крови сопровождается увеличенной экскрецией билирубина в мочу. При этой патологии интенсивность билирубинурии усиливается параллельно тяжести заболевания, достигает максимальных значений в разгар болезни, после чего начинает уменьшаться. В начале заболевания билирубин в моче практически не определяется, и этот тест не является ранним диагностическим признаком.
Гемолитическая желтуха характеризуется чрезмерным образованием неконъюгированного билирубина либо его задержкой в организме при нормальном выведении. В плазме крови повышается уровень общего билирубина за счет неконъюгированного билирубина. В моче же билирубин отсутствует, а реакция на уробилиноген положительная.
Повышенный уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови наблюдается при нарушении его метаболизма, в частности, при наследственном нарушении поглощения и транспорта желчных пигментов (синдром Жильбера). У людей с этим синдромом в большинстве случаев постоянно желтушные кожные покровы и слизистые. Причиной этого является неспособность печени захватывать, конъюгировать и выделять билирубин в желчные капилляры. Другой формой наследственной врожденной гипербилирубинемии является болезнь Криглера — Найяра, при которой значительно увеличен уровень неконъюгированного билирубина и может развиться поражение нервной системы.
Печень играет большую роль в углеводном обмене: в ней осуществляются гликогеногенез, гликонеогенез, гликолиз, гликогенолиз и другие процессы. Но при заболеваниях печени показатели углеводного обмена связаны не только с патологией этого органа, но и с нарушениями других систем. Поэтому при заболеваниях печени показатели углеводного обмена имеют относительное значение, и их диагностическая ценность по сравнению с другими лабораторными исследованиями невелика. В клинических условиях для определения углеводного обмена при заболеваниях печени используют нагрузку галактозой и адреналиновый тест.
Нагрузка галактозой — самый ценный метод исследования углеводной функции печени. Больному натощак дают выпить 10%-ный раствор галактозы из расчета 0,75 г/кг, но не более 40 г.
До нагрузки, а затем через 30, 60, 90 и 120 мин после нее берут кровь для определения в ней галактозы и глюкозы. Кроме этого, до нагрузки и в течение 5 ч после нее ежечасно собирают мочу для исследования галактозы.
Клинически нагрузку галактозой оценивают следующим образом:
- в норме кривая содержания галактозы в крови такова, что после нагрузки наивысшая точка находится между 30 и 60 мин, а к концу 2-го часа кривая возвращается к исходному уровню. При этом максимальное содержание галактозы не превышает 2,2 ммоль/л;
- в моче здоровых людей после приема 40 г галактозы в собранном объеме мочи (за 5 ч) определяется не более 2 г галактозы;
- при поражениях печени толерантность к галактозе понижается и отмечается очень высокий подъем кривой (до 4,44—5,55 ммоль/л) и пролонгированное возвращение кривой к исходному уровню (в течение 3 ч и более). Подобная же кривая регистрируется и при врожденной галактоземии, которая часто сопровождается желтухой (кривая глюкозы при этом выглядит плоской);
- проба с галактозой облегчает дифференциальную диагностику паренхиматозной и механической желтух: после приема 40 г галактозы при паренхиматозной желтухе в течение 5 ч выделяется с мочой 4—6 г галактозы и более, а при механической желтухе — не больше 2—3 г.
Печень принимает непосредственное активное участие в обмене жиров, поэтому нарушения липидного обмена являются одним из критериев поражения этого органа.
В печени происходит синтез фосфолипидов и нейтрального жира, она регулирует процессы образования, эстерификации, разложения и выделения холестерина. Фосфолипиды, холестерол, нейтральные жиры входят в структуру печеночных клеток, которые играют выступают в роли жирового депо. В качестве основных критериев участия печени в жировом обмене используются показатели содержания в сыворотке крови общих липидов, липопротеидов, фосфолипидов, холестерина и эфиров холестерина.
Гиперлипидемия отмечается при остром, затяжном и хроническом вирусном гепатите, гиполипидемия — при остром некрозе печени. Выраженная гиперлипидемия имеет место при механической желтухе (из-за прекращения поступления желчи в кишечник в кровь всасывается комплекс липидов, который слабо утилизируется и долго сохраняется в крови).
Триглицериды — важнейший подкласс липидов, выполняющий роль резервного соединения для жирных кислот, обеспечивающий энергетические затраты организма; они являются пластическим материалом.
При остром вирусном гепатите возможно повышение или понижение уровня триглицеридов. Для портального и постнекротического цирроза печени характерно снижение уровня триглицеридов, для острой жировой дистрофии печени — его повышение.
Холестерин в сыворотке крови находится в свободной и связанной с жирными кислотами форме. Повышенное содержание холестерина в сыворотке крови регистрируется в начальной фазе острого вирусного гепатита, при врожденной атрезии желчных путей, неосложненных формах застойных желтух, а также в период разгара паренхиматозного гепатита средней тяжести, при постнекротическом циррозе печени (особенно в случае развития печеночной недостаточности).
Гипохолестеринемия отмечается при тяжелых паренхиматозных поражениях печени, печеночной коме (при этом обычно пропорционально уменьшается уровень эфиросвязанного холестерина), особенно резкая гиперхолестеринемия наблюдается при острой атрофии печени.
