Биохимические показатели при заболеваниях поджелудочной железы
В диагностике острых панкреатитов наиболее популярным тестом на протяжении уже более чем 50 лет остается определение активности альфа-амилазы в крови и моче.
При остром панкреатите активность альфа-амилазы крови и мочи увеличивается в 10—30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4—6 ч), достигает максимума через 12—24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2—6-й день. Обычно гиперамилазурия длится дольше, чем увеличение активности фермента в сыворотке. Уровень сывороточной альфа-амилазы с тяжестью панкреатита не коррелирует. Более точную информацию получают при исследовании активности амилазы в суточном объеме мочи.
Активность альфа-амилазы является важным показателем, но не специфическим для острого панкреатита.
Кроме поджелудочной железы, источником амилазы могут быть слюнные железы, легкие, слизистая оболочка кишечника. К заболеваниям, приводящим к повышению активности амилазы в крови, могут относиться заворот кишечника, перфорация пептической язвы, холецистит и аппендицит. Показано, что только у 1/3 пациентов с острой болью в животе повышение амилазы обусловлено патологией поджелудочной железы.
Для повышения информативности рекомендуется определение активности амилазы крови и мочи сочетать с определением активности липазы сыворотки крови, являющейся наиболее специфичным критерием, и с параллельным определением концентрации креатинина в моче и сыворотке крови.
В норме показатель амилазо-креатининового клиренса колеблется от 1 до 4 %. Увеличение его более чем на 6 % предполагает наличие панкреатита, так как при панкреатите повышается уровень истинно панкреатической альфа-амилазы слюны, и ее клиренс осуществляется на 80 % быстрее клиренса альфа-амилазы.
Последние исследования показали, что чувствительность диагностики панкреатита по липазе выше, чем по альфа-амилазе. Так, у больных с подтвержденным панкреатитом и с нормальным уровнем альфа-амилазы в 68 % случаев липаза была повышена.
Очень важно одновременно определять оба фермента. Наилучшим диагностическим показателем при остром панкреатите являются 5—10-кратное повышение активности липазы, гиперамилаземия и повышение клиренса амилаза/креатинин. Одновременное определение в сыворотке альфа-амилазы и липазы позволяет со специфичностью до 98 % диагностировать поражение поджелудочной железы.
Своеобразным диагностическим тестом в лабораторной диагностике острого панкреатита является определение активности эластазы в сыворотке крови и кале. Данный показатель остается значимым на протяжении нескольких дней даже после единичного приступа острого панкреатита.
Лабораторные данные могут играть важную роль как в распознавании острого панкреатита, так и в установлении его формы, тяжести течения и прогноза заболевания.
При хронических панкреатитах вне обострения активность сывороточных панкреатических ферментов остается нормальной, а иногда даже сниженной.
При обострении хронического панкреатита наблюдается усиленное поступление в кровь панкреатических ферментов, так называемое уклонение ферментов, которое обусловлено нарушением целостности паренхимы железы и застоем секрета в том или ином участке системы панкреатических протоков. При выраженном фиброзе поджелудочной железы, особенно при фиброзно-склеротическом хроническом панкреатите, уровень ферментов в сыворотке крови может быть нормальным у большей части больных даже в период обострения.
Активность сывороточной амилазы начинает повышаться через 2—12 ч после обострения и достигает максимума к концу суток с последующим снижением активности и нормализацией в течение недели. Повышение активности сывороточной амилазы в 2—3 раза в сочетании с увеличением уровня липазы и трипсина является достоверным лабораторным тестом хронического панкреатита.
Поджелудочная железа является единственным источником образования трипсина, и определение его активности может дать ценную информацию об экзокринной функции органа. Наряду с исследованием активности трипсина изучают и содержание в крови его ингибитора, а также отношение ингибитор/трипсин. Высокочувствительным и специфичным тестом, свидетельствующим об обострении хронического панкреатита, является повышение уровня сывороточного трипсина и уменьшение концентрации ингибитора трипсина. Особенно это характерно для интерстициально-отечных форм хронического панкреатита, а также при панкреатитах, сочетающихся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или дуоденитом.
Особое диагностическое значение при патологии поджелудочной железы имеет определение активности липазы в крови. Клинические наблюдения свидетельствуют о повышении активности липазы в крови при обострении хронического панкреатита, особенно при панкреатитах холангиогенной природы. В период ремиссии хронического панкреатита активность амилазы в крови находится в пределах нормы.
При обострении хронического панкреатита у ряда больных наблюдаются гипербилирубинемия, увеличение в сыворотке крови активности щелочной фосфатазы и ГГТФ вследствие развития частичной или полной непроходимости желчных путей, связанной с наличием препятствия в области большого дуоденального сосочка (стеноз, камень, папиллит), реактивного гепатита или со сдавлением дистального отдела общего желчного протока воспаленной и уплотненной головной поджелудочной железы.
Для изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы в клинической практике проводится исследование активности панкреатических ферментов в крови и моче до и после применения стимуляторов секреции поджелудочной железы — так называемая проба на уклонение ферментов в кровь после внутривенного введения секретина и холецистокинина.
Активность панкреатических ферментов в норме после стимуляции поджелудочной железы возрастает не более чем в 2 раза и через 2 ч возвращается к исходному уровню.
При патологии поджелудочной железы активность ферментов повышается более чем в 2 раза и через 2 ч к исходному уровню не возвращается.
Дополнительно можно использовать прозериновый тест. Проводится исследование активности амилазы в моче до и через 2 ч после подкожного введения 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина. Положительный тест на уклонение ферментов в кровь и мочу свидетельствует о вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы и служит показанием для более детального обследования пациента.
В кале определяют активность химотрипсина и эластазы. Эти тесты применяются при снижении экзокринной функции поджелудочной железы, а также для дифференциальной диагностики синдрома мальабсорбции. Определение активности химотрипсина в кале может быть рекомендовано в качестве поискового теста.
При хроническом панкреатите у 1/2—1/3 больных выявляются расстройства углеводного обмена. У половины этих пациентов они проявляются признаками сахарного диабета. В основе развития данных нарушений лежит поражение всех клеток островкового аппарата поджелудочной железы, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Инсулярная недостаточность выявляется по повышению количества глюкозы в крови.
