Клиническая картина
Панкреонекроз является причиной 1 % случаев синдрома острого живота. Ведущим симптомом панкреонекроза является интенсивная боль в левом подреберье, иррадиирующая в бок, спину, плечо, а иногда и в область сердца.
Боль обычно постоянная, она может несколько уменьшиться в положении больного с прижатыми к животу коленями. Второй важный симптом панкреонекроза — рвота, как правило, не приносящая больному облечения. В начальном периоде заболевания отмечается некоторое несоответствие между выраженностью болевого синдрома и сравнительно малой болезненностью при пальпации области поджелудочной железы. При осмотре больного в ряде случаев обращает на себя внимание покраснение лица, возникающее вследствие увеличения в плазме крови содержания вазоактивных веществ. При развитии коллапса отмечается бледность кожных покровов. Могут наблюдаться кровотечения из пищеварительного тракта в результате повреждения кровеносных сосудов эластазой, уровень которой повышается в крови при панкреаонекрозе. Характерным считается появление зоны гиперестезии, однако этот симптом наблюдается не всегда. Может развиться выпот в плевральную, брюшную полости или даже полость перикарда, что, по-видимому, обусловлено действием липазы. Уровень ее высокий в плевральном выпоте, который может быть даже геморрагическим. В результате рвоты происходит обезвоживание организма и нередко определяется увеличение гематокритного числа. В крови и моче повышен уровень амилазы. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеет длительное повышение или непрерывно возрастающая активность амилазы. В ряде случаев повреждаются клетки островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии, а иногда и глюкозурии. Обычно при панкреонекрозе выявляются синефиолетовые пятна на боковых стенках живота (симптом Грея—Тернера), передней брюшной стенке (симптом Холстеда) или вокруг пупка (симптом Грюнвольда), на ягодицах и уровне реберной души сзади (симптом Дэвиса).
Наиболее постоянными симптомами панкреонекроза локализованная в эпигастральной области боль, многократная рвота дуоденальным содержимым и метеоризм. Болевой синдром выражен различно, от незначительного до невыносимого. Безболевых форм панкреонекроза не наблюдается. Интенсивность болевого синдрома соответствует тяжести течения заболевания. При панкреонекрозе умеренные боли наблюдаются лишь у 6 % больных, сильные боли — у 40 %. В большинстве случаев (до 50 %) боли очень сильные, нестерпимые, которые в 10 % случаев сопровождаюется развитием коллапса.
Жировой панкреонекроз характеризуется быстрым образованием в эпигастральной области и левом подреберье воспалительного инфильтрата. Инфильтрат обычно отчетливо выявляется через 3—5 дней от начала заболевания. При рецидивирующем течении процесса возможно образование инфильтрата в более поздние сроки. Тяжесть клинических проявлений геморрагического панкреонекроза обусловлена быстротой протекающего патологического процесса, вовлечением в него забрюшинной клетчатки, которая пропитывается геморрагическим экссудатом и под влиянием ферментов трансформируется в детритоподобную массу; быстротой развития серозно-геморрагического ферментативного перитонита. Прогрессирующий геморрагический панкреонекроз характеризуется большой интенсивностью болей, носящих опоясывающий характер, многократной рвотой, вздутием кишечника, резким ослаблением или отсутствием перистальтических шумов. Довольно быстро выявляется свободная жидкость в брюшной полости, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Признаком тяжелой забрюшинной флегмоны служит появление пастозности поясничной области.
Для смешанных форм панкреонекроза — жирового с кровоизлияниями и геморрагического с жировыми некрозами — характерно преобладание соответствующих форме некроза признаков: в первом случае — раннее появление воспалительного инфильтрата в эпигастрии, во втором — быстрое появление признаков расстройств центральной и периферической гемодинамики и ферментативного перитонита.
Панкреатогенный токсический синдром характеризуется изменением окраски кожных покровов, сухостью языка, тахикардией, нарушением функции почек, лимфоцитопенией. Изменение цвета кожных покровов проявляется бледностью, желтушностью, цианозом, мраморностью, сосудистыми пятнами и др. Постоянным симптомом токсемического синдрома является сухость языка.
Кардинальными симптомами панкреатогенной токсемии являются тахикардия (190—120 ударов в минуту) при нормальной или субфебрильной температуре и изменения артериального давления. Почти у всех больных отмечается снижение суточного диуреза, выраженная олигурия. Нарастание симптомов панкреатогенной токсемии расценивают как прогностически неблагоприятный признак.
Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени токсемии. Легкая степень характеризуется бледностью кожных покровов, умеренной тахикардией, сухостью языка, относительной гипертензией, уменьшением диуреза, умеренной лимфоцитопенией.
При среднетяжелой токсемии отмечается гиперемия кожи лица, желтушность, повышенная сухость кожных покровов, умеренная одышка, тахикардия с несоответствием ее с температурой, относительная гипотония, олигурия, заторможенность и эйфория.
При токсемии тяжелой степени характерны: акроцианоз, сосудистые пятна или повышенная влажность кожи или холодный пот, очень сухой язык, выраженная одышка, тахикардия до 120 и более ударов в минуту, гипотензия или коллапс, делирий, цилиндрурия, выраженная лимфоцитопения.
Панкреатическая токсемия возникает и достигает наибольшей выраженности в первые 5 суток от начала болезни.
Период прогрессирующего панкреонекроза подразделяется на три клинических периода:
- гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока;
- функциональной недостаточности паренхиматозных органов;
- постнекротических дистрофических и гнойных осложнений.
Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока длится от нескольких часов до 3—5 суток. В это время максимума достигает панкреатогенная токсемия. Период характеризуется генерализованными нарушениями микроциркуляции, возрастанием общего периферического сосудистого сопротивления, снижением объема циркулирующей крови, ухудшением показателей центральной гемодинамики.
Наименее выражены нарушения гемодинамики при отечном панкреатите. При медленно прогрессирующем течении, что характерно для жирового панкреонекроза, нарушения гемодинамики носят более выраженный характер и чаще всего максимум их наблюдается на 2—3-й день болезни. Гемодинамические нарушения с жировым некрозом ликвидируются к началу формирования парапанкреатического инфильтрата.
При быстро прогрессирующем геморрагическом панкреонекрозе, при котором возникают очень сильные боли в эпигастральной области с типичной опоясывающей иррадиацией, уже в первые часы преобладают признаки резких расстройств центральной и периферической гемодинамики. У 20 % больных эти расстройства переходят в панкреотогенный шок, при котором состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. Кожные покровы холодные, влажные, бледные, акроцианоз, учащенное дыхание, частый и нитевидный пульс, гипотензия.
Период функциональной недостаточности паренхиматозных органов начинается на 3—7-е сутки заболевания и проявляется нарушениями функций жизненно важных органов: легких, печени, почек, сердца, надпочечников, центральной нервной системы. Степень поражения паренхиматозных органов прямо пропорциональна степени панкреатогенной токсемии.
При токсическом поражении легких очень быстро развивается дыхательная недостаточность. Основным симптомом дыхательной недостаточности является одышка. Нарушения функции печени проявляются токсическим гепатитом, в тяжелых случаях переходящим в токсическую дистрофию печени.
У большинства больных панкреонекрозом отмечается функциональная недостаточность почек. Это проявляется олигурией, выраженной протеинурией, нарастанием азотемии и креатинина. При тяжелой панкреатической токсемии возможно развитие острой почечной недостаточности.
При прогрессирующем панкреонекрозе надпочечники участвуют в общем синдроме адаптации и нарушение их функции состоит в прямой зависимости от степени токсемии. Проявление изменений функции надпочечников такое же, как и при других острых хирургических заболеваниях (перитонит, кишечная непроходимость и др.).
У 60 % больных прогрессирующим геморрагическим панкреонекрозом наблюдаются расстройства психики, которые чаще проявляются беспокойством, возбуждением или заторможенностью, неадекватностью поведения. У трети больных наблюдаются тяжелые нарушения функции центральной нервной системы — делирий и кома.
Период постнекротических дистрофических и гнойных осложнений панкреонекроза обычно начинается на 7—14-е сутки от начала заболевания и характеризуется развитием местных постнекротических процессов.
Эти процессы могут иметь репаративный характер и протекать асептично с образованием парапанкреатического инфильтрата, формированием кисты поджелудочной железы либо идти по септическому пути, когда присоединение вторичной инфекции приводит к развитию гнойного и апостематозного панкреатита, к образованию парапанкреатических абсцессов и флегмоны забрюшинной клетчатки, разрушению стенок органов и кровеносных сосудов, гнойному перитониту, свищам.
Гнойные осложнения обычно развиваются на 14—30-й день с момента возникновения острого панкреатита. Основным признаком начинающихся гнойных осложнений панкреонекроза является лихорадка, которая вначале носит перемежающийся, затем гектический характер. Гипертермия сопровождается ознобом, потливостью, тахикардией. У ряда больных лихорадки может не быть, и основным симптомом выраженной гнойной интоксикации будет тахикардия и значительное несоответствие частоты пульса температуре тела. Локальная симптоматика гнойных осложнений часто не выражена и у ряда больных полностью затушевывается общими симптомами интоксикации.
Висцеральные осложнения в постнекротическом периоде разнообразны: свищи, кровотечения, сдавления и тромбозы селезеночной и воротной вен.
