Питание и здоровье
Питание и здоровье

Особенности питания различных групп людей

Медицина в фото
Медицина в фото

Уникальные медицинские фото: органы, болезни, паразиты

Планирование беременности и зачатие
Планирование беременности

Рождение ребенка – важный шаг в жизни каждой семьи

Справочник по психиатрии
Справочник по психиатрии

Симптомы, диагноз, развитие, лечение

Главная / Частная сексопатология / Приложение / Карта сексологического обследования № ___

Карта сексологического обследования № ___

Ф. И. О. ___

Возраст  ___  лет (19 ___  года рождения). Дата обследования ___.

Место работы, должность  ___.

Адрес ___ Телефон  ___.

СФМ:

Заключительный диагноз  ___.

Жалобы: ___.

Когда и при каких обстоятельствах впервые возникла мысль о половом расстройстве; динамика и проведенное ранее лечение: ___.

Либидо

Возраст пробуждения: платонического лет, сексуального лет.

Первая эякуляция в лет, при дневной (адекватной, неадекватной), ночной поллюции, мастурбации, половом акте  ___

Мастурбация с ___ до ___ лет.

Тип мастурбации:

I. Периода юношеской гиперсексуальности, заместительная

II. Фрустрационная, подражательная

III. Ранняя допубертатная, персевераторно-обсессивная

Динамика половой жизни. Активность в браке: в первый год

УФР (2-3 раза в неделю) с ___лет

Последний год перед заболеванием

Установившаяся продолжительность половых актов ___минут, ___секунд, ___фрикций.

Сексуальность жены пробудилась через  ___; % оргастичности  ___.

Ласки перед сношением, продолжительность ___ минут оральные ___ мануальные  ___.

Диапазон приемлемости (ласки и позы) ___.

Периоды абстиненции продолжительностью более месяца: тотальные, парциальные (мастурбация, поллюции), субъективная переносимость

Эксцессы: максимальные в ___ лет, последний ___.

Последний коитус: когда как протекал ___.

Предпоследний коитус: когда как протекал ___.

Спонтанные эрекции ___.

Поллюции

Ночные поллюции впервые в ___ лет, в настоящее время.

Дневные поллюции адекватные, неадекватные; полные, редуцированные.

Петтинг

Эротические сновидения (их характер и связь с поллюциями)

Отклонения и нереализуемые тенденции

Энурез до ___ лет.

Личностные особенности

Тип ВИДВ досуге доминируютДоминирующие мотивации
меланхоликразвитиеОбеспечение жизненных процессов
холерикразвлеченияПрестиж
сангвиникотдыхТворчество
флегматикдомашние обязанности

Объективные данные

Рост___см. Высота ноги___см. Масса тела___кг.

Трохантерный индекс ___.

Оволосение лобка.

Эндокринная система.

Внутренние органы.

АД.

Нервная система.

Пульс: ___лежа, ___стоя.

Психический статус.

Гипертрихозы

Мочеполовая система.

Половой член: длина ___ см; окружность ___ см.
 
Состояние мошонки ___

Яички: правое ___ левое ___

Придатки яичек ___

Семенные канатики ___

Продолжение

Предстательная железа: контуры ___ поверхность ___ болезненность ___ консистенция ___ бороздка ___.

Лабораторные исследования секрета предстательной железы: лейкоциты ___ в п/зр., лецитиновые зерна ___.

Заключение о состоянии предстательной железы

Сексуальное либидос летКг=—=Ка=—=Кг
Первая эякуляцияв лет
Трохантерный индекс
Оволосение лобка
Максимальный эксцессКа=—=
УФРпосле женитьбы
абсолютный возраст

Динамика выявления синдромов: ___.

Предварительный диагноз:

I
II
III
IV
0

Лечение и последующее наблюдение: ___.


«Частная сексопатология»,
под ред. проф. Г.С.Васильченко

Далее по теме: