Питание и здоровье
Питание и здоровье

Особенности питания различных групп людей

Медицина в фото
Медицина в фото

Уникальные медицинские фото: органы, болезни, паразиты

Планирование беременности и зачатие
Планирование беременности

Рождение ребенка – важный шаг в жизни каждой семьи

Справочник по психиатрии
Справочник по психиатрии

Симптомы, диагноз, развитие, лечение

Анкета № ___

Уважаемый товарищ! Пусть Вас не смущает необходимость подробно ответить на вопросы настоящей анкеты: это нужно для установления причин, вызвавших расстройство, и назначения наиболее действенного лечения. В Ваших интересах все ответы изложить четко, ясно, а главное правдиво.

К Вашей анкете и истории болезни, кроме лечащего врача, никто не будет иметь доступа (врачебная тайна гарантируется законом).

Я родился по счету ___ ребенком, имею ___ братьев, ___ сестер.

Учеба с ___ лет, в школе классов, в профтехущилище ___ лет, в техникуме (среднем специальном учебном заведении) лет,  в институте лет, в других учебных заведениях.

С начала трудовой деятельности работал (перечислите кем): ___

Своей работой в настоящее время полностью удовлетворен, нет (основные причины).

Часы работы: только в дневное время; сменная работа, включая и ночное время.

Работа связана с командировками, нет.

Служил в армии с года по год.

Демобилизовался досрочно по болезни (какой)

Не служил в связи с учебой, болезнью (какой)

Курю с лет, по сигарет (папирос) в день.

Употребляю вина (сухие, крепленые), водку, коньяк и другие крепкие напитки до ___ грамм ___ раз в неделю, месяц. Влияние алкоголя на поло вые функции: не влияет; ослабляет, усиливает желание; ослабляет, усиливает напряжение полового члена; удлиняет, укорачивает половой акт.

Жилищные условия: собственный дом, квартира отдельная, коммунальная, общежитие, снимаю комнату. Всего комнат ___  на ___ человек. Отдельной комнатой (без детей и других родственников) располагаю, нет. Постель с женой общая, раздельная.

Половой жизнь никогда не жил. Половую жизнь начал в ___ лет с девушкой (девственницей), женщиной ___ лет. Первый половой акт был в отдельной комнате, на природе; как он протекал: желание (не было, слабое, среднее, сильное), напряжение полового члена (не было, слабое, среднее, сильное). Введение полового члена (не удалось, с помощью рук, с трудом, свободно).

Длительность сношения ___

Ощущение сладострастия (не было, было). Семяизвержение (произошло, нет). Удовольствие женщина (не испытала, получила, не знаю). Ваша оценка первого акта (плохо, средне, хорошо).

Связи до женитьбы: не были, были. Если были, то перечислите их по порядку:

Ваш возрастДевушка, женщинаЕе возраст и семейное положениеСколько времени
продолжалась
связь
Причина разрыва, по чьей инициативе

Женат с 19 ___ года ( ___ лет) на девушке (девственнице), женщине.

Брак по взаимной любви; любовь только с моей стороны; любовь только со стороны жены; по выбору и настоянию родителей; в силу сложившихся обстоятельств ___.

 Жене сейчас ___ лет. Она работает (кем ___ ее образование ___).

Взаимоотношения с женой:  конфликтные; натянутые; безразличные с элементами холодности; ровные, теплые, но несколько сухие; глубокая взаимная привязанность.

Черты ее характера : ___

Жена моим сексуальным вкусам соответствует, нет. Предпочтительное время суток для проведения половых актов: утро, день, вечер.

Методы предупреждения беременности: презерватив, прерванный половой акт; с помощью средств, применяемых женой; календарный метод. Беременностей было. Дети (их пол и возраст):

Внебрачные связи: не были, были. Если были, то укажите их по порядку:

Ваш возраст Девушка, женщинаЕе возраст и семейное положениеМотивы этой связиСколько времени продолжалась связьПричина разрыв а, по чьей инициативе

Был разведен ___ раз, по сексуальным мотивам, по несексуальным мотивам: ___

Укажите основные черты вашего характера (начиная с детства)

Отметьте знаком «плюс» наличие у Вас следующих особенностейВсегдаБолее 5 летМенее 5 лет
Замкнутость
Мнительность в том числе мысли о возможности заразиться
Невозможность отвязаться от какой-либо мысли или мелодии
Застенчивость
Нерешительность, неуверенность
Впечатлительность, обидчивость
Неустойчивость настроения
Сниженный фон настроения (плохое настроение бывает чаще, чем хорошее)
Раздражительность, вспыльчивость (без потери контроля над собой)
Го же, но с потерей контроля над собой
Отношение к несправедливости:
за чрезмерное участие в бедах других не страдал
приходилось страдать за избыток горячности
в отстаивании интересов других
Ревность
Общая слабость, утомляемость
Расстройства сна:
трудности засыпания
поверхностный сон
кошмарные сновидения
Головные боли
Боли в области сердца
Другие боли (укажите, где)
Повышение или понижение артериального давления
Потливость

Перенесенные заболевания:

Нервнопсихические заболевания и потрясения (включая трудные жизненные ситуации) ___.

Лечился в психиатрических больницах, нет. Состою на учете в психоневрологическом диспансере, нет.

Урологические и венерические заболевания ___

Профессиональные вредности___

Спорт (укажите виды, которыми регулярно занимаетесь в настоящее время, а также разряды, если имеет их) ___

Как Вы используете свободное время:

в рабочие дни ___

в выходные дни ___

в отпуске ___

Обозначьте цифрами места, соответствующие важности:

  • Здоровье.
  • Профессиональные интересы.
  • Быт.
  • Культурные интересы.
  • Сексуальная сфера.
  • Хобби (укажите какое).

При смене партнерши (с другими женщинами) половая активность затрудняется; не изменяется; облегчается

Причиной моего полового расстройства я считаю ___

Жена к моему половому расстройству относится (укажите как) ___

Дополнительные сведения, которые, по Вашему мнению, могут понадобиться врачу ___.


«Частная сексопатология»,
под ред. проф. Г.С.Васильченко

Далее по теме: