Ятрогения

Лекарство — это сложная физико-химическая система, представляющая собой совокупность лекарственных веществ и фармацевтических факторов (таких как технология приготовления, лекарственная форма, вспомогательные вещества и т.д.), призванная обеспечить при приеме максимальный терапевтический эффект при минимуме дозировки и побочного действия. Таким образом, основное предназначение лекарства — облегчить состояние больного, а не наоборот — оказать нежелательное побочное или токсическое действие. Нежелательное действие лекарственного препарата на организм можно определить как фармацевтическую ятрогению.

Нежелательные последствия при приеме лекарств можно разделить на пять основных групп.

Нарушение технологических процессов при приготовлении лекарств.
Необоснованное назначение того или иного лекарственного вещества.
Неверная дозировка, лекарственная несовместимость.
Сокращение и удлинение сроков приема лекарственных препаратов, наличие противопоказаний.
Аллергическая настроенность организма.

Многие наверняка помнят облетевшую в свое время весь мир трагическую историю с таблетками нового препарата — талидомида (контергана), выпущенного в Западной Германии. Талидомид — прекрасное успокаивающее и легкое снотворное средство, однако этот препарат разрушает ткань плода в утробе матери, поэтому его нельзя принимать беременным женщинам, но о таком страшном побочном действии препарата узнали только после рождения детей без рук и ног, с ладонями, приросшими к туловищу, и т.д. Случай с талидомидом не является исключительным.

В середине 1970-х гг. в США разыгрался скандал вокруг лекарственного препарата “Мер-29”. “Мер-29” считался новейшим препаратом, снижающим уровень холестерина в крови и предотвращающим развитие атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Такие заболевания — бич современного мира, и вполне естественно, что это лекарство (достаточно дорогое) принимали многие американцы. И только потом обнаружилось, что “Мер-29” не только не оправдал надежду как лечебное средство, но и нанес непоправимый вред здоровью множества людей. Было отмечено большое число случаев, когда длительный прием препарата приводил к тяжелым заболеваниям кожи, облысению, слепоте. Правительство США привлекло компанию-изготовителя к уголовной ответственности. Каждый вновь создаваемый препарат, прежде чем поступить в аптеки или больницы и быть использованным для лечения того или иного заболевания, проходит длительный и сложный путь испытаний и контроля. Сначала препарат испытывается на животных — морских свинках, собаках и, наконец, на приматах (обезьянах). Всесторонне и длительно проверяется степень его безвредности, действие на различные органы, ткани, все системы организма.

Допустим, что новый лекарственный препарат хорошо переносится животными и не вызывает каких-либо вредных последствий в организме. Но этого еще мало. Главное, будет ли этот препарат эффективным и в какой степени. Ведь многие лекарства проявляют свое действие лишь тогда, когда организм болен. Например, бесполезно пытаться снизить температуру тела при помощи жаропонижающих средств у здорового человека — они влияют лишь на человека с повышенной температурой. То же самое можно сказать и о сердечных средствах (таких как дигиталис, строфантин), нормализующих работу лишь больного сердца. Поэтому на второй стадии испытания нового препарата у животных моделируют заболевания, которыми страдают люди. Достигается это разными способами — заражением инфекционным материалом, односторонней диетой (авитаминозы, болезни обмена), удалением эндокринных желез (тиреоидиты, сахарный диабет) и т.д.

Если новое лекарство является достаточно эффективным и не обладает токсическим действием, то с разрешения Фармакологического комитета России оно рекомендуется для клинического испытания в специальных лечебных учреждениях. Испытание лекарственных препаратов проводят тщательно и объективно. В ряде случаев стремятся исключить даже психологический фактор, элементы самовнушения, сверхверы в лекарство. С этой целью проводят опыты с лекарством-пустышкой — плацебо. Его дают больному, создавая видимость медикаментозного лечения. Часто плацебо — это крахмал, который является безвредным индифферентным веществом. Испытания с плацебо проводятся так, чтобы не только сам больной, но и лечащий врач не знали, что дают — лекарство или пустышку. Само собой разумеется, что испытания проводятся без ущерба лечению. Во многих случаях итоги испытаний с плацебо оказались довольно неожиданными. Плацебо дало положительный терапевтический эффект при головной боли — в 59 % случаев, болях в желудке и кишечнике — в 58 %, кашле — в 37 %, неврозах — в 34 %, стенокардии — в 18 %. Лишь после долгих наблюдений и всестороннего анализа свойств лекарственного препарата перед аналогичными по действию уже известными и испытанными препаратами Фармакологический комитет России рекомендует его к производству и применению в лечебной практике. На этом этапе решающее значение имеет биофармация — наука, предметом исследования которой является обширная область взаимоотношений между физико-химическими свойствами лекарственных веществ в лекарственных формах, самих лекарственных форм, технологией их приготовления и терапевтическим действием, которое они оказывают. Основной задачей биофармации является максимальное повышение эффективности лекарственного вещества и снижение до минимума возможного нежелательного действия на организм. Согласно современным представлениям процесса получения лекарств способы их очистки, сушки, измельчения, методы введения в организм и иное могут существенным образом повлиять на лечебное действие.

Поэтому выбор указанных факторов, называемых фармацевтическими, должен быть научно обоснован.

Поэтому биофармацию можно определить как науку, занимающуюся изучением влияния фармацевтических факторов на эффективность лекарств и снижения их нежелательного действия. Подробно о фармацевтических факторах было уже сказано.

Напоминаем, что они подразделяются на пять основных групп.

Простая химическая модификация лекарственных веществ, т.е. при сохранении неизменной основной химической структуры препарата введение в его молекулу дополнительного катиона может изменить терапевтическое действие препарата.

Физическое состояние лекарственного вещества (степень измельчения и полиморфизм лекарственных веществ, а именно скорость и полнота всасывания лекарства в большой степени зависят от размера частиц).

Природа и количество вспомогательных веществ (они должны обладать фармакологической индифферентностью и формообразующей способностью).

Путь введения лекарственного препарата в организм (вид лекарственной формы). Процессы всасывания и выведения препаратов в наибольшей степени зависят от пути введения лекарства в организм (например, внутривенное введение лекарства или per os (per os — таблетки, микстуры и т.д.). Понятно, что действие препарата наступает быстрее при непосредственном введении в кровь.

Технологические операции, используемые при получении лекарств. В настоящее время доказано, что способ получения лекарственных форм во многом определяет стабильность препарата, скорость его освобождения из лекарственной формы, интенсивность всасывания и в конечном итоге терапевтическую эффективность и отсутствие побочных эффектов.

Для объективной оценки степени влияния каждого фармацевтического фактора используется ряд современных научных методов. Особого внимания заслуживает тест физической (биологической) доступности лекарственных препаратов. Мерой физиологической (биологической) доступности служит отношение количества всасывающегося лекарственного вещества, назначенного в исследуемой лекарственной форме, к количеству того же лекарственного вещества, назначенного в той же дозе, но в виде стандартной лекарственной формы (обычно это внутривенная инъекция), выраженное в процентах:

ФД = А / B х 100 %, где

ФД — физиологическая доступность;

А — количество лекарственного вещества, всосавшегося после назначения исследуемой лекарственной формы;

В — количество лекарственного вещества, всосавшегося после назначения стандартной лекарственной формы.

Обычно физиологическую доступность определяют тремя способами:

по экскреции препарата с мочой;
по определению концентрации препарата в крови после однократного назначения;
по определению концентрации препарата в крови после многократного его назначения.

Наиболее часто пользуются первым способом, в этом случае физиологическую доступность определяют как отношение (в процентах) количества лекарственного вещества, выделенного с мочой за определенный промежуток времени после назначения препарата в исследуемой лекарственной форме, к количеству того же медикамента, назначенного в той же дозе, но уже в виде стандартной лекарственной формы (как правило, ампульной). При определении физиологической доступности любым из трех способов необходимо выполнение ряда условий, важнейшими из которых являются время отбора проб биологических жидкостей для анализа и частота отбора проб.

Физиологическая доступность определяется в опыте на добровольцах-мужчинах в возрасте от 20 до 40 лет, у которых в анамнезе отсутствуют какие-либо заболевания печени, почек, желудочно-кишечного тракта. За неделю до начала эксперимента добровольцы прекращают прием каких-либо лекарственных препаратов (например, от головной боли). Добровольцы не должны принимать пищи за 4—12 ч до проведения опыта и в течение 2 ч после назначения препарата. В процессе эксперимента добровольцы подвергаются тщательному и всестороннему медицинскому контролю. Таким образом, тест физиологической доступности используется для приготовления новых лекарственных форм препарата (например, капсул или таблеток вместо ампульного раствора). Такие эксперименты конечно же имеют этическую сторону, поэтому их проведение становится достаточно сложным. Поэтому в настоящее время широко используются специальные приборы для определения скорости растворения препаратов, что является очень важным при приготовлении новых лекарственных форм. В основе работы этих приборов лежит дезинтеграция (разрушение) твердой лекарственной формы и диффузия включенного в него лекарственного вещества в растворяющую среду, которая может освобождаться от растворенного в ней препарата или содержать его в течение всего исследования. Определение скорости растворения было впервые введено в Государственной фармакопеи США XVIII в середине ХХ в. Практически скорость растворения определяется следующим образом: в сосуд наливают растворяющую среду в количестве 750—900 мл, в качестве которой в зависимости от препарата используют дистиллированную воду, раствор соляной кислоты различной концентрации (имитирует желудочный сок), буферные растворы и т.д.

Через отверстия в крышке сосуда вводят термометр, трубку для взятия проб и цилиндрическую корзинку из нержавеющей стали, насаженную на ось мотора. Исследуемая лекарственная форма помещается в цилиндрическую корзинку. Длина корзинки — 3,6 см, диаметр — 2,5 см, размер отверстий в корзинке — 0,35 мм. Скорость вращения корзинки устанавливается в зависимости от свойств препарата — 25—200 об/мин. В процессе исследования поддерживается постоянная температура растворяющей среды, близкая к температуре человеческого тела — 37,0 ± 0,5 °C. Через установленные интервалы времени с помощью введенной в сосуд трубки отбирают для анализа пробы по 2—3 мл на определение содержания лекарственного вещества. Взятый объем растворяющей среды тотчас же восполняют. Исследуемая лекарственная форма соответствует установленным требованиям, если за известные промежутки времени из нее переходит в раствор установленное количество препарата. Государственная фармакопея называет следующие значения, например: для таблеток метилпреднизолона — 15 % за 20 мин; мепробамата — 60 % за 30 мин; метандростенона — 50 % за 45 мин; для капсул индометацина — 80 % за 15 мин и т.д. Понятно, что скорость растворения того или иного препарата непосредственно зависит от того, какой терапевтический эффект оказывает препарат. Понятно и другое — терапевтический эффект препарата и возможные побочные действия зависят от вида лекарственной формы.

Кроме того, в настоящее время имеется много данных, указывающих на значительную зависимость терапевтической эффективности лекарства, а также характера и тяжести возможных побочных эффектов от пути введения препарата (способа назначения). Выбор способа назначения лекарственных веществ в соответствующих формах является очень ответственной задачей не только врача, но и фармацевта.

В зависимости от путей введения и способа назначения различают следующие лекарственные формы:

пероральные (через рот) (это растворы, суспензии, эмульсии, настои, отвары, порошки, таблетки, драже, пилюли, гранулы);
инъекционные (это растворы для внутривенного, внутримышечного, подкожного, интрапариетального, субплеврального, субарахноидального введения);
ингаляционные (это аэрозоли, пары, которые вводятся через дыхательные пути);
сублингвальные (это порошки, таблетки, растворы, драже, которые помещаются под язык до полного растворения, например, валидол, нитроглицерин);
перкутанные (это мази, растворы, линименты). Они наносятся на неповрежденную кожу и постепенно всасываются в кровь и лимфу. Перкутанный способ введения используется крайне редко, так как кожа практически непроницаема для большинства лекарственных веществ.

Кроме того, имеется большая группа лекарств, содержащих весьма ядовитые соединения, обладающие способностью растворяться и накапливаться в коже, тем самым вызывая тяжелые отравления и токсические реакции. В настоящее время открыты вещества, препятствующие этому и ускоряющие процессы всасывания через неповрежденную кожу, — солюбилизаторы (например, диметилсульфоксид). Когда лекарство невозможно ввести никаким другим путем, кроме перкутанного, этот способ просто необходим, и забывать о нем не следует;

ректальные (это суппозитории, мази, вводимые через прямую кишку). Ректальный способ введения препаратов характеризуется быстротой всасывания. К недостаткам этого способа можно отнести кажущуюся неэстетичность и возможное раздражение слизистой оболочки прямой кишки компонентами лекарства.

Пероральный способ введения лекарств в настоящее время наиболее распространен и является основным. Преимуществами этого способа являются удобства и достаточная точность дозирования, однако при всей простоте он лишен существенных недостатков, таких как трудность, а подчас невозможность применения этого способа (например, в педиатрии, особенно у детей младшего возраста, или в бессознательном состоянии больного), влияние вкуса, запаха, цвета лекарств, раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, влияние пищеварительных ферментов и составных частей пищи на само лекарство, нарушение и снижение вследствие этого терапевтического эффекта. Особенно серьезные трудности встречает пероральный способ назначения в случае поражения печени и других органов пищеварения (нарушаются процессы всасывания и выведения лекарства, оно может накапливаться в желудочно-кишечном тракте и оказывать токсическое действие на организм).

Инъекционный путь введения лекарств получил широчайшее распространение в медицинской практике. Он характеризуется не только значительными достоинствами (это быстрота наступления терапевтического эффекта), но и существенными недостатками, а именно наличием травматического болевого момента, возможностью внесения инфекции, возможностью заразиться СПИДом и гепатитом, возможностью воздушной эмболии, повреждения сосудистого русла, нервно-мышечного аппарата, также возможна передозировка препарата.

Ингаляционный способ введения лекарства также лишен ряда недостатков, основным из которых является опасность прямого воздействия препарата на слизистые оболочки дыхательных путей и их возможного воспаления.

Лекарства приносят пользу только тогда, когда они приготовлены правильно, с соблюдением всех технологических правил, принимаются правильно (относительно способа применения) и в правильной дозировке только по назначению врача. Самовольное, бесконтрольное, неумелое использование лекарственных средств приводит к очень тяжелым последствиям и наносит непоправимый вред организму. Понятия “лекарство” и “яд” весьма относительны, ведь для здорового организма даже самое безобидное лекарство является ядом. Недаром в старину они обозначались одними и теми же словами — “снадобье”, “зелье”. Все зависит от способа и дозы вводимого лекарственного вещества однократно или за сутки в организм человека. Фармацевт при получении рецептурного бланка от врача при превышении одноразовых или суточных доз (особенно сильнодействующих или ядовитых веществ) обязан уточнить дозу у врача, руководствуясь положениями Государственной фармакопеи. Все медикаменты сильного действия и ядовитые соединения подлежат точнейшей дозировке на автоматических дозаторах и должны повторно проверяться рецептаром-контролером. Прописывая ядовитые или сильнодействующие вещества в дозе, превышающей высший однократный прием, регламентируемый нормативными документами, врач обязан указать, кроме цифр, дозу прописью и поставить восклицательный знак, но даже в этом случае фармацевт должен уточнить дозу у врача! Все медикаменты сильного действия выделены в отдельную группу Б — список Б, а высокотоксичные и наркотические вещества в группу А — список А.

Препараты списка А и Б хранятся в аптеках в отдельных шкафах и промаркированы особым способом — красным цветом или надписью белым по черному “Яд”. Для предотвращения неправильного употребления лекарств (способа введения) узаконен различный цвет этикеток или сигнатур: лекарства для наружного употребления отпускаются в аптеке с сигнатурой желтого цвета, для внутреннего — белого, для инъекций — голубого и т.д. История возникновения этого правила весьма любопытна и трагична одновременно. В середине XIX в. 12-летнему сыну генерала Пашкова гувернер вместо слабительной микстуры дал настойку шпанских мушек, предназначенную для уничтожения клопов и тараканов. Ребенок умер через несколько часов. Причиной ошибки был одинаковый цвет как жидкостей, так и сигнатур. Для предупреждения опасных последствий и возможных ошибок в дозах необходимо при выписке рецептов руководствоваться таблицами высших разовых доз, приведенных в Государственной фармакопеи России. В этом же документе, имеющем законодательную силу, приведены списки сильнодействующих, ядовитых и наркотических веществ (списки А и Б). В список А включено примерно 10 % лекарств. В нем значатся сильнейшие яды (атропин, мышьяковистая кислота, стрихнин, сулема), а также сильнодействующие наркотики (морфин, омнопон, опий и др.). В список Б включены все антибиотики, снотворные препараты (например, веронал), термопсис, строфантин, кодеин и т.д. Список Б включает 15 % всех лекарственных средств. Ежегодно списки А и Б подлежат пересмотру и уточнению. Фармацевты и врачи различают терапевтические (лечебные), токсические, ядовитые дозы препаратов.

Прием препаратов в этих дозах наносит порой непоправимый вред организму, вызывает отравление. Летальные (смертельные) дозы вызывают гибель пациента. Разница между терапевтической и токсической дозой у многих препаратов весьма невелика. Поэтому нужно очень внимательно относиться к дозам препаратов при их приготовлении, сверяться с таблицами Фармакопеи при приеме рецепта и отпуске препарата больному, проверять правильность сигнатуры. Часто одно и то же вещество в малых дозах является лекарством, а в больших — опасным ядом. Например, один из сильнейших ядовитых — стрихнин — в дозе 0,001—0,002 г укрепляет нервную систему, стимулирует обмен веществ. В более высоких дозах он вызывает отравление и смерть. Вот еще один пример. Иприт — вещество кожно-нарывного действия, находящийся на вооружении ряда стран мира как химическое оружие. Однако тот же иприт, разбавленный в 20 000 раз вазелином, является лечебной мазью, применяемой для лечения чешуйчатого лишая и псориаза. Кроме того, даже обыкновенная поваренная соль, будучи принята внутрь в большом количестве, способна вызвать опасное отравление и даже смерть. Важно знать и понимать, что, кроме всего прочего, существуют возрастные особенности действия лекарственных препаратов. Ведь организм ребенка или старика имеет качественные отличия в деятельности нервной и эндокринной систем, характере обмена веществ. Любое лекарственное вещество при попадании в организм оказывает местное, рефлекторное и общее резорбтивное действие. Степень влияния лекарства определяется процессами абсорбции (всасывания), распределения и элиминации (выведения) из организма. Вернемся к особенностям этих процессов. Местное действие лекарственных веществ на организм ребенка зависит от особенностей структуры тканей и проявляется, как правило, при равных со взрослыми людьми условиями более ярко. Частота и тяжесть повреждения во многом определяется неосознанным использованием лекарств детьми. Обычно действие многих веществ с раздражающим эффектом сопровождается значительным повреждением кожных и слизистых покровов ребенка.

Рефлекторное действие определяется нежностью кожи и слизистых у ребенка, что приводит к более быстрому и более выраженному формированию ответных реакций (например, рвоты при раздражении слизистой желудка, возникновение рвоты и остановка дыхания как проявление побочного действия лекарств при лечении заболеваний носа и зева (при назначении капель в нос). При значительном раздражении слизистой желудочно-кишечного тракта может наступить шок.

Резорбтивное действие — это явление, возникающее после всасывания вещества. Резорбтивное действие — это в конечном итоге терапевтическое действие того или иного лекарственного препарата, направленное на устранение симптомов заболевания. У детей наблюдаются ускоренные и отличные от взрослого человека ответные реакции. Например, у детей, склонных к аллергическим реакциям, наблюдается снижение эффективности действия противогистаминных препаратов. В случае же повторного введения тех же доз препарата возникает опасность отравления, которое очень тяжело протекает у детей, особенно с заболеванием почек. Первые признаки отравления противогистаминными средствами развиваются уже через 20 мин и проявляются возбуждением (болтливостью, повышением рефлексов, судорогами, иногда галлюцинациями) или, наоборот, угнетением центральной нервной системы (вялостью, сонливостью, нарушением сознания, бредом). При первых же признаках отравления необходимо начать детоксикацию (с промыванием желудка, клизмой, глюкозосолевыми растворами внутривенно, в тяжелых случаях — с заменным переливанием крови).

Еще один пример. Дети и подростки, страдающие ревматизмом, получают длительное лечение ацетилсалициловой кислотой (аспирином). Под влиянием аспирина (его длительного применения) происходит повышение активности трансаминаз печени, поэтому возникает гепатотоксическое действие аспирина, кроме того, высокая концентрация аспирина в клубочках почек блокирует процессы окислительного фосфорилирования, оказывая нефротоксическое действие. Описаны случаи нефротических реакций, возникающих в процессе лечения аспирином ревматоидного полиартрита и системной красной волчанки. Симптомы нефрита возникают в 30 % случаев. Отмена аспирина приводит к быстрой регрессии этих симптомов. При длительном приеме аспирина происходит разрушение слизистой желудка с образованием язв (язвенная аспириновая болезнь, так как аспирин — это кислота), поэтому в процессе лечения аспирином необходимо назначать обволакивающие средства (например, альмагель). Аспирин, назначенный в высоких дозах, длительно задерживает воду и соли в организме, а значит, велика опасность развития отека легких, особенно у маленьких детей. Кроме того, аспирин и другие салицилаты хорошо проникают через гематоплацентарный барьер. Было установлено, что женщины, принимающие салицилаты в ранние сроки беременности, чаще рожали детей с аномальным развитием сердца (вплоть до тяжелых, несовместимых с жизнью пороков). Такого коварства можно ждать от любого, даже самого безобидного на первый взгляд лекарства, поэтому назначение каждого препарата должно быть обдуманным и строго обоснованным.

Распределение лекарственного вещества в организме ребенка зависит от несовершенства гистогематических и энцефалогематических барьеров, поэтому дети так остро реагируют на введение любого лекарства. Токсины и яды быстро проникают в ткани и мозг. Другой причиной, объясняющей быстрое проявление токсических реакций, является пониженное содержание белка в плазме крови у ребенка. Вследствие этого вещество, не связанное белком, быстрее и более полно проявляет свое действие, а учитывая кумулятивный эффект (накопительный), — токсическое. Следует учитывать, что на терапевтический эффект лекарства, а также на его побочное действие существенно влияет степень питания ребенка, да и всех остальных пациентов. При гипертрофиях (снижении веса) и ожирении не происходит распределения лекарства по организму, они задерживаются в центральной нервной системе, почках, печени, жировых тканях, что способствует возникновению токсической реакции. На судьбу лекарственного вещества в организме существенно влияют ферментативные и гормональные процессы, при нарушении ферментативно-гормонального обмена (сахарном диабете, тиреозе, язвенной болезни и т.п.) велика возможность лекарственной ятрогении.

Элиминация (выделение) лекарственных веществ происходит железистым аппаратом слизистой оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, кожными покровами, печенью и в основном почками. При токсическом поражении органов выделения происходит задержка токсинов в организме, что еще более усугубляет положение больного. При первых же признаках токсического действия любого лекарства необходимо срочно отменить препарат и начать проведение дезинтоксикации. Однако, как правило, токсические, побочные действия препарата возникают при передозировке. Как было уже сказано, высшие разовые дозы и суточные дозы препаратов для взрослых строго регламентированы и установлены Государственной фармакопеей России.

Для определения дозы лекарственных препаратов для детей разработаны ряд способов:

эмпирический метод, основанный на многочисленных наблюдениях педиатров (клинических наблюдениях);
методы дозировки препаратов, основанные на перерасчете дозы взрослого:
1. на 1 кг веса (приемлем только для детей до 3 лет);
2. на год жизни (например, Na+ салицилат 0,5 г на 1 год жизни — суточная доза, но получается, что в 10 лет ребенок должен получать 5,0 г препарата в сутки, тогда как высшая суточная доза для взрослого — 4,0 г. Этот метод приемлем только для детей до 3 лет, но он несовершенен, так как возникает опасность передозировки);
3. формула Юнга:

Д = (T х C) + 12, где

Д — доза ребенка,

Т — доза взрослого,

С — возраст ребенка.

Например, апилак. Доза для взрослого человека составляет 0,01 г, тогда:

Д = 0,01 х 1 / 1 + 12 = 0,01 / 13 ” 0,0007 г для ребенка 1 года;

формула Буша: Д = M х 5C / 100, тогда доза апилака для ребенка 1 года равна Д = 0,01 х 5 х 1 / 100 = 0,0005 г.

Принято, что оптимальной является средняя величина при подсчетах формулами Юнга и Буша: (0,0007 + 0,0005) : 2 = 0,0006 г.

Существуют расчеты детских доз на единицу поверхности тела в зависимости от возраста в соответствии с дозой взрослого:

1 месяца — 1/8—1/10;

6 месяцев — 1/5;

1 года —1/4;

3 лет — 1/3;

7,5 лет — 1/2;

12 лет — 2/3.

Однако все эти способы определения дозы лекарственных препаратов для детей несовершенны, так как не учитывают индивидуальные особенности детского организма и переносимость того или иного препарата.

Государственная фармакопея России рекомендует следующий расчет детских доз по сравнению с дозой взрослого:

до 1 года — 1/24—1/12;

1 года — 1/12;

2 лет —1/8;

3—4 лет — 1/6;

5—6 лет — 1/4;

7 лет — 1/3;

18 лет — 3/4—1.

Кроме того, в Государственной фармакопее четко регламентированы и установлены высшие разовые и суточные дозы ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных препаратов в специальной таблице соответственно возрасту. Никаких подсчетов фармацевтам и врачам делать не рекомендуется. Например, разовая доза барбитала для ребенка 6 месяцев составляет 0,03 г, суточная — 0,06, превышать эту дозировку запрещено, уменьшить дозу можно с учетом индивидуальных особенностей ребенка (гипотрофии, родовой травмы и т.д.) без ущерба курсу лечения.

И еще об одной проблеме, связанной с детьми и отравлениями лекарствами, необходимо упомянуть. Ряд лекарственных препаратов (таблетки) покрыт защитной оболочкой для улучшения вкуса и запаха лекарства. Дети, оставшиеся без присмотра, принимая таблетки элениума, седуксена за конфеты, съедают их упаковками. Такие случаи нередки, и только срочная медицинская помощь может спасти жизнь ребенка. При обнаружении пустых упаковок лекарств обращайте внимание на самочувствие своих близких. Если ребенок (или человек преклонного возраста) заторможен или спит в необычное время, это сигнал тревоги, медлить нельзя ни секунды. От передозировки, неправильного, неумелого, бесконтрольного использования лекарственных средств в отделениях реанимации ежегодно погибают тысячи людей.

Рассматривая основные проблемы лекарственной ятрогении необходимо отметить еще один важный фактор — способность человеческого организма к парадоксальным реакциям на введение того или иного лекарственного препарата. Например, китайский лимонник является хорошим стимулятором нервной системы, настойка лимонника быстро снимает утомление, повышает выносливость. Однако примерно у 5 % людей лимонник, наоборот, вызывает вялость, сонливость, апатию (подтверждено многолетними клиническими наблюдениями). Это связано с индивидуальными особенностями каждого человеческого организма, заложенными в генотипе.

Кроме того, нельзя принимать лекарство, не учитывая всех его противопоказаний. Все известно целебное действие пчелиного яда. Его успешно применяют для лечения артритов, радикулитов, различных невралгий и других заболеваний.

Однако пчелиный яд противопоказан при наличии таких сопутствующих заболеваний, как пиелонефрит, туберкулез, холецистит. Еще одним важнейшим фактором, влияющим на развитие нежелательных побочных эффектов в организме от приема лекарств, является лекарственная несовместимость, иными словами недопустимость одновременного назначения ряда препаратов.

На этот счет в Государственной фармакопее содержатся необходимые рекомендации и инструкции. О них должен помнить каждый фармацевт.

При смешивании некоторых лекарственных веществ в результате сложных физико-химических реакций образуется новое вещество, обладающее нежелательным действием. Например, при одновременном назначении барбитала и папаверина образуется ядовитое вещество, вызывающее поражение нервной системы, судороги, бред. О лекарственной несовместимости подробно рассказывалось в главе “Смешивание жидкостей”.

Врач, назначая больному несколько препаратов, должен учитывать лекарственную несовместимость.

Если же в аптеку попадает рецепт с явно нерациональной прописью или без учета лекарственной несовместимости, фармацевт обязан известить об этом врача и не отпускать больному лекарства.

Действие лекарства во многом зависит, как было уже сказано, от способа введения препарата и от того, когда и как он был принят, т.е. от соблюдения точности сигнатуры.

Так, бальзам Шостаковского, назначаемый при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, принимать необходимо через 5—6 ч после еды, слабительные средства — натощак, антибиотики (рифампицин, биомицин) — за 30 мин до еды, ацидин-пепсин, линнекс — во время еды и т.д.

Нарушение этих рекомендаций может привести к нежелательным эффектам, обострению заболеваний.

Некоторые больные не понимают этого, поэтому фармацевт при отпуске лекарства должен напомнить правила приема препарата.

При наполнении желудка всасывание лекарственных веществ заметно задерживается, так как замедляется их поступление в кишечник.

Кроме того, после еды в желудке выделяется много пищеварительных ферментов и желудочного сока, который может разрушать лекарства или усиливать их раздражающее действие на слизистую оболочку.

Примерно у 5—7 % людей отмечается так называемая идиосинкразия, т.е. непереносимость того или иного лекарственного вещества или повышенная чувствительность к ним.

У таких людей эти лекарства даже в небольших дозах вызывают зуд, появление сыпи, дерматит, отеки, приступы удушья. Эти явления называют лекарственной болезнью. При назначении лечения необходимо подробно собрать у больного анамнез, особое внимание уделить вопросу о переносимости лекарств и проявлению аллергических реакций.

При назначении препарата врачу необходимо знать его точную дозировку, показания и противопоказания для того, чтобы лечение оказалось эффективным и возможные побочные эффекты были минимальными.