1. Ушивание раны сердца
А. Паре впервые описал ранение сердца.
1883 г. — Т. Биллер — считал, что нельзя оперировать на сердце.
1886 г. — Филлипов ушивал раны сердца у собак — раны заживали.
1894 г. — А. Каппелен (Норвегия) — впервые оперировал рану сердца у человека — повреждение венечной артерии — ее перевязали, что привело к инфаркту у пациента.
1894 г. — Рен (Германия) — успешная операция.
Признаки ранения сердца:
1. Локализация раны в пределах опасной зоны: 2-3 ребро сверху, край реберной дуги снизу; L. parasternalis и l. axillaris media sinistra. Но может быть и другая локализация (в 20 %). Например — ножевое ранение снизу вверх.
2. Наличие наружного или внутреннего кровотечения: бледность кожи, цианоз слизистых, гипотония, нитевидный пульс.
3. Гемоперикард: плевропульсиональный шок + сдавление сердца (200 мл крови в полости перикарда — уменьшает сердечные сокращения; 500 мл — остановка сердца вследствие тампонады.
Параллельно с выведением из шока и подготовкой к операции проводят обследование:
-
рентген, УЗИ — расширение границ сердца;
-
торакоскопия, лечебно-диагностическая пункция перикарда;
-
ЭКГ — изменения, как при инфаркте, нарушения проводимости.
Пункция перикарда. Существует около 50 точек для пункции. Точка Ларрея (1829 г.) — вершина угла, образованного хрящом VII ребра и мечевидным отростком. Под местной анестезией, длинной толстой иглой (как для катетеризации v. subclavia). Сначала на 1-1,5 см иглу ведут перпендикулярно поверхности тела, затем почти горизонтально (10( к поверхности тела) — продвигают праниально на 6-10 см до ощущения прокола, при необходимости — можно подвести катетер для декомпрессии.
Эффективность пункции примерно 50 %. Может не быть эффекта, если кровь уже свернулась.
Обработку ран в области сердца не производят методом расширения раневого канала. В этом случае необходима торакотомия — переднетоковая в IV ли V межреберье. У женщин — сначала проводят разрез, огибающий молочную железу, в зависимости от локализации ранения можно выбрать торакотомию справа.
Ребра не резецируют. 4 и 5 ребра раздвигают винтовым ранорасширителем. Перикард вскрывают продольно, отступив 1-1,5 см от n. phrenicus. Края раны перикарда подшивают и "вытягивают" сердце (в 80 % — ранение передней стенки сердца) хирург берет сердце на ладонь левой руки и большим пальцем перекрывает рану, а правой рукой — "П"-образным швом ушивает рану (полисорт на атравматической игле). Прошивается вся толща миокарда и эндокард, иначе может образоваться аневризма. Количество швов зависит от величины раны, палей постепенно сдвигают с раны. При ушивании раны нельзя глубоко проникать в полость сердца, т. к. можно повредить створки клапанов и капиллярные мышцы. Расстояние от места вкола иглы до края раны — 8-10 мм (чем дальше, тем больше ишемия миокарда). У пожилых людей — дряблый миокард, поэтому, во избежание прорезывания, под швы подкладывается полоска перикарда предсердий.
Если рядом с раной расположена венечная артерия, то иглу проводят под венечной артерией.
