Когда используют дефибрилляторы?

Дефибриллятор — это устройство, которое в массовом сознании прочно ассоциируется с врачами скорой помощи и драматичными сценами в кино, где «разряд» возвращает пациента к жизни. Однако реальная клиническая практика гораздо сложнее и строже. Дефибриллятор — это инструмент для решения одной, но критически важной задачи: прекращения хаотичных, некоординированных сокращений сердечной мышцы (фибрилляции) с целью восстановления нормального синусового ритма. Использование этого прибора без четких показаний не только бесполезно, но и смертельно опасно. Давайте разберем, в каких именно ситуациях применение дефибриллятора не просто оправдано, а является единственным шансом на спасение.

Основные сердечные аритмии, требующие разряда

Сердце человека работает благодаря электрическим импульсам. Когда эта система дает сбой, возникают аритмии. Однако далеко не каждая аритмия лечится дефибрилляцией. Показанием служат только так называемые «шоковые» ритмы — те, при которых электрический разряд может синхронизировать работу миокарда. К ним относятся два основных состояния: фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса. Рассмотрим их подробнее.

Фибрилляция желудочков (ФЖ)

Это самое частое событие при внезапной сердечной смерти. Вместо скоординированного сокращения, мышечные волокна желудочков начинают сокращаться хаотично, разрозненно, с частотой до 400–600 «трепыханий» в минуту. Фактически сердце перестает быть насосом — кровь не выбрасывается ни в аорту, ни в легочную артерию. Сознание угасает за 10–15 секунд, пульс на магистральных артериях отсутствует. Без дефибрилляции (иногда после предварительного массажа сердца) фибрилляция неизбежно переходит в асистолию (прямую линию на ЭКГ), где разряд уже бесполезен. Эффективность дефибрилляции при ФЖ максимальна в первые 3–5 минут.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса

Желудочковая тахикардия — это учащенный (100–300 ударов в минуту), но относительно регулярный ритм, исходящий из желудочков. Она может быть с пульсом или без него. Второй вариант (ЖТ без пульса) является прямым показанием к дефибрилляции. Пациент находится без сознания, гемодинамика отсутствует. Отличить на мониторе ЖТ без пульса от фибрилляции просто: при ЖТ комплексы широкие, но упорядоченные, похожие на синусоиду с четкими зубцами. Важно помнить: если при ЖТ пульс прощупывается (так называемая «гемодинамически стабильная» тахикардия), то дефибрилляцию не применяют — используют медикаменты или кардиоверсию со слабым синхронизированным разрядом.

Когда дефибриллятор не используют (важнейшие противопоказания)

Понимание того, когда дефибриллятор применять нельзя, спасает жизни не меньше, чем знание показаний. Абсолютным противопоказанием к нанесению разряда является асистолия — полное отсутствие электрической активности сердца (прямая изолиния на ЭКГ). В этом случае нет того хаотичного возбуждения, которое нужно «погасить» — сердце просто молчит. Разряд по асистолии приведет лишь к ожогу миокарда и повреждению электродов, но не запустит ритм. Также дефибриллятор бесполезен при электромеханической диссоциации (ЭМД) — когда на ЭКГ есть ритм (иногда даже почти нормальный), но пульса нет, так как сердечная мышца не сокращается механически. Причиной ЭМД могут быть тампонада сердца, массивная кровопотеря, тромбоэмболия легочной артерии — здесь нужна другая тактика.

Конкретные клинические ситуации (список)

Теперь перечислим реальные сценарии, в которых разряд дефибриллятора является стандартом оказания помощи. Обратите внимание, что во всех случаях, кроме пункта 5, пациент находится в состоянии клинической смерти (без сознания, без дыхания или с агональным дыханием, без пульса на сонных артериях).

• Внезапная остановка кровообращения из-за фибрилляции желудочков — наиболее частая причина в возрасте 45–75 лет, особенно при ишемической болезни сердца.
• Желудочковая тахикардия без пульса, зарегистрированная на мониторе дефибриллятора или ЭКГ-аппарата.
• Рецидив фибрилляции после успешного восстановления ритма (например, во время транспортировки в реанимацию).
• Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — но с оговорками. Здесь применяют не экстренную, а плановую кардиоверсию под наркозом, если аритмия длится менее 48 часов или после исключения тромбов в предсердиях. В экстренном порядке (при развитии отека легких или коллапсе на фоне мерцательной аритмии) тоже используют разряд, но синхронизированный с зубцом R на ЭКГ.
• Желудочковая тахикардия с пульсом, но крайне нестабильная (давление падает ниже 90 мм рт. ст., пациент теряет сознание, развивается отек легких). В этом случае ждать действия лекарств некогда — наносят синхронизированный разряд.
• Трепетание желудочков — редкое, но грозное состояние, промежуточное между тахикардией и фибрилляцией. Лечится так же, как фибрилляция.

Особенности использования автоматических наружных дефибрилляторов

В последние годы широкое распространение получили автоматические наружные дефибрилляторы (АНД), которые могут использовать люди без медицинского образования (в аэропортах, спортзалах, школах). Они самостоятельно анализируют ритм и наносят разряд только при фибрилляции или ЖТ без пульса. Важно понимать: АНД никогда не даст разряд при асистолии или нормальном ритме. Алгоритм прост: включите прибор, наклейте электроды, следуйте голосовым подсказкам. Если анализатор определит «шоковый» ритм, он автоматически зарядится и скажет нажать кнопку разряда (или сделает это сам, в зависимости от модели). В противном случае он предложит продолжить сердечно-легочную реанимацию (компрессии грудной клетки).

Резюмируя: дефибриллятор — это не прибор для «запуска остановившегося сердца», как его часто ошибочно изображают. Это устройство для «перезагрузки» сердца, которое бьется в бешеном, хаотичном ритме. Его используют только при двух состояниях: фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса. Во всех остальных случаях — асистолия, нормальный ритм, редкий пульс — разряд противопоказан.

Важно помнить: при работе с дефибриллятором (особенно ручным профессиональным) необходимо строго следить, чтобы никто не прикасался к пациенту в момент нанесения разряда, иначе электрический ток может пройти через спасателя. Своевременная и правильная дефибрилляция увеличивает выживаемость при внезапной остановке сердца с 5–10% до 50–70% при условии, что разряд нанесен в первые 3–5 минут коллапса. Каждая секунда промедления снижает шансы на 7–10%.

---