Клиническая картина
Около 30—50 %
больных желчно-каменной болезнью не предъявляют каких-либо жалоб. Камни
при этом обнаруживают при случайном обследовании. Однако при тщательном
опросе во многих случаях удается отметить наличие симптомов желудочной
или, реже, кишечной диспепсии. Клинические симптомы заболевания зависят
от места расположения желчных камней, их размеров, состава и
количества, наличия и активности сопутствующей инфекции,
функционального состояния желчевыделительной системы.
Различают следующие формы желчно-каменной болезни:
- латентная;
- диспептическая;
- болевая приступообразная;
- торпидная.
Для латентной формы характерно
бессимптомное течение, камни, как правило, находятся в области дна
пузыря — “немой зоны”. Наиболее типичной является болевая
приступообразная форма. Характерно волнообразное течение, когда на фоне
полного благополучия внезапно возникают тяжелые приступы желчной
колики. В начале приступа боли часто разлитые по всему животу или
охватывают все правое подреберье, а затем они концентрируются в области
желчного пузыря, в подложечной, реже правой подлопаточной областях, с
самого начала они имеют интенсивный характер. Боли иррадиируют вверх и
кзади, в правое плечо, в область угла правой лопатки, в область шеи
справа, челюсть, иногда в область сердца, симулируя (или даже
провоцируя) стенокардитический приступ, при этом могут возникать
брадикардия (вагусный эффект) и экстрасистолия. Острая боль
продолжается обычно часами, реже — по несколько дней, уступает лишь
инъекциям наркотиков и/или спазмолитических препаратов. Следует помнить
о возможности атипичных форм желчной колики. В этих случаях во время
приступа боль в правом подреберье отсутствует и отмечается только в
зонах иррадиации. Возникновение желчной колики провоцируется
погрешностями в диете (острая, жирная пища, алкоголь), физическим или
нервным напряжением и другими факторами. Нередко боли возникают без
видимой причины, приступ болей при желчно-каменной болезни обычно
сопровождается тошнотой и повторной рвотой, метеоризмом, задержкой
стула и мочеотделения, которые возникают рефлекторно.
Подъем температуры и умеренный
лейкоцитоз также носят рефлекторный характер. Иногда во время приступа
определяется легкая преходящая желтуха — следствие спазма желчных
протоков. При исследовании больного во время приступа определяются
вздутие живота, резкая болезненность при поверхностной пальпации в
области правого подреберья и эпигастральной области, нередко
рефлекторное напряжение мышц передней стенки живота в этих зонах,
положительные симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи и др. Прекращение
приступа связано либо с продвижением камня, если он небольших размеров
(до 1,5 см в диаметре), из шейки или протока желчного пузыря в общий
желчный проток и затем в кишечник, либо с обратным его проскальзыванием
в желчный пузырь. Частота приступов желчной колики у разных больных
различна, у некоторых наблюдается 1—2 приступа в течение жизни, у
других они возникают по несколько раз в год или ежемесячно, наконец, у
третьих — ежедневно или даже несколько раз в день. В межприступном
периоде больные чувствуют себя хорошо, иногда отмечаются постоянные
тупые боли в области правого подреберья и диспептические жалобы
(отрыжка, метеоризм, ощущение горечи во рту и т.д.), живот мягкий, зоны
кожной гиперестезии выражены слабо или отсутствуют. Болевая торпидная
форма отличается от предыдущей отсутствием или редкостью типичных
приступов желчной колики. Боль носит тупой, постоянный или
периодический характер. При расположении камня в пузырном протоке могут
наблюдаться различной интенсивности боли и диспептические симптомы от
ощущения дискомфорта до типичной желчной колики.
При
образовании так называемого вентильного камня, когда камень неплотно
закрывает вход в проток, создаются условия для поступления желчи в
желчный пузырь и затруднении ее оттока. При этом желчный пузырь
переполняется, растягивается и может быть прощупан в виде эластичного
опухолевидного образования. Чаще он легко смещается при пальпации,
обычно малоболезнен. При осмотре больных нередко обращает на себя
внимание их повышенная упитанность, а иногда и ожирение. Нередко
удается отметить участки кожной гиперестезии в зонах Захарьина—Геда,
можно определить болевые зоны и точки в местах обычных иррадиаций болей
из желчных путей: в области угла правой лопатки, правого плеча, в
затылочной области справа, у места прохождения большого затылочного
нерва, в области остистых отростков VIII—XI грудных позвонков, в точке
диафрагмального нерва между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной
мышцы (френикус-симптом). При поверхностной пальпации живота и в
межприступном периоде отмечается болезненность в области правого
подреберья, в эпигастральной области, холедохопанкреатической точке.
