Клиническая картина
Течение лептоспироза определяется типом лептоспиры и зависит прежде всего от степени болезнетворности возбудителя, а также от инфицирующей дозы и реактивности организма.
Варианты клинических проявлений болезни чрезвычайно многообразны — от легких кратковременных форм до тяжелейших, приводящих к смерти. Основным критерием тяжести являются степень интоксикации (в том числе высота лихорадки), выраженность поражения различных органов и систем (особенно почек, печени, центральной нервной системы, сердца надпочечников), геморрагические (кровоизлияния) проявления.
Наиболее полной представляется классификация лептоспироза, основанная на различиях в клинической картине и механизмах развития.
Формами лептоспироза являются:
-
желтушная форма;
-
безжелтушная форма.
По тяжести заболевания выделяют:
-
легкую;
-
среднетяжелую;
-
тяжелую формы заболевания,
А по течению:
-
острую без рецидивов;
-
острую с рецидивами;
-
острую и затяжную форму с осложнениями.
Осложнения могут быть:
I. Специфическими:
-
острая почечная недостаточность;
-
острая почечно-печеночная недостаточность;
-
уремическая кома;
-
кровотечения (внутренние и наружные);
-
миокардит;
-
острая сердечно-сосудистая недостаточность;
-
отек мозга;
-
ириты;
-
иридоциклиты;
-
помутнение стекловидного тела.
II. Неспецифическими (вторичными):
-
гнойные паротиты;
-
отиты;
-
гипостатические пневмонии и др.
Исходом заболевания может быть: выздоровление с обратимыми изменениями (длительная астения, некронефроз, ириты, иридоциклиты, помутнение стекловидного тела и др.) и необратимыми (потеря остроты зрения).
Причиной смертного исхода обычно являются:
-
острая почечная недостаточность;
-
острая почечно-печеночная недостаточность;
-
кровотечения;
-
острая сердечно-сосудистая недостаточность;
-
отек мозга.
Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней, составляя в среднем 6-14 дней. Клинические проявления лептоспироза широко варьируют. В течении болезни выделяют начальный (лихорадочный) период, периоды разгара (органных поражений) и выздоровления.
Начальный период (продолжительностью около 1 недели) проявляется общетоксическим синдромом и признаками распространения инфекции. Начало болезни острое, часто внезапное, температура тела с ознобом повышается до высоких цифр (39-40 °С), возникают сильная головная боль, слабость и головокружение.
Частым симптомом являются интенсивные боли в мышцах, наиболее выражены боли в икроножных мышцах, их прощупывание болезненно. Лихорадка сохраняется в течение 5-8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и снижается критически или по типу ускоренного лизиса. Больные в это время обычно возбуждены, беспокойны. Характерны одутловатость лица, покраснение лица и шеи, расширение сосудов склер и конъюнктивы, часто появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим (кровяным) пропитыванием. С 3-6-го дня болезни на коже туловища и конечностей выявляется многообразная сыпь.
При тяжелом течении могут обнаруживаться кровоизлияния на склерах и конъюнктиве, в подмышечных и паховых областях, в локтевых сгибах. Высыпания, по данным различных авторов, отмечаются в 12-85% случаев, однако в последнее время этот симптом стал наблюдаться гораздо реже. Сыпь держится от нескольких часов до 7-10 дней.
При тяжелом течении лептоспироза могут наблюдаться признаки дыхательной недостаточности с появлением кровохарканья и развитием геморрагического отека легких.
Характерны:
-
учащение сердцебиения;
-
понижение артериального давления;
-
глухость сердечных тонов.
В тяжелых случаях могут появляться признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Язык со 2-3-го дня болезни становится сухим, покрывается бурым налетом. При прощупывании живота определяется увеличенная и слегка болезненная печень, а у трети больных отмечается увеличение селезенки. У большинства больных в этот период выявляются признаки поражения почек- положительный симптом Пастернацкого, уменьшение мочеотделения, белок, лейкоциты, эритроциты и гиалиновые цилиндры в моче.
У 10-20% больных наблюдается ряд симптомов менингита в виде усиления головной боли, головокружений, тошноты и рвоты, симптомов Кернига и Брудзинского. В спинно-мозговой жидкости могут обнаруживаться лептоспиры. В крови отмечается повышение уровня нейтрофильных лейкоцитов, значительное увеличение СОЭ.
В конце 1-й — начале 2-й недели болезни температурная реакция и общетоксические проявления начинают уменьшаться, одновременно прогрессируют органные расстройства.
При тяжелой форме болезни развиваются:
-
печеночная и почечная недостаточность;
-
геморрагический синдром.
Желтуха, проявляющаяся у части больных уже в течение первой недели, прогрессирует, окраска кожных покровов приобретает яркий шафрановый оттенок, возникают множественные кровоизлияния в кожу и слизистые. По мере нарастания желтухи еще более увеличиваются печень и селезенка. Биохимические исследования выявляют повышение уровня билирубина в крови и другие явления. Белково-осадочные пробы обычно не изменяются.
Характерный признак периода разгара лептоспироза — поражение почек. У больных отмечается снижение мочевыделения вплоть до его отсутствия, нарастает количество в ней белков, в осадке мочи в большом количестве выявляются лейкоциты, эритроциты, клетки почечного эпителия. Характерны повышенный уровень калия, нарастание уровня остаточного азота и креатинина в крови, ацидотические сдвиги кислотно-основного состояния. Из мочи могут быть выделены возбудители.
Прогрессирующая почечная недостаточность — одна из основных причин гибели больных. Наряду с симптомами поражения внутренних органов усиливаются проявления геморрагического синдрома как в виде кровоизлияний в кожу, так и в виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных выявляется кровохарканье, прогрессируют признаки дыхательной недостаточности в результате кровоизлияний в легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особенно поясничные и брюшной стенки, симулирующие картину острого живота. Характерно усиление признаков анемии.
На фоне своевременной и соответствующей терапии при благоприятном течении болезни с 3-й недели заболевания признаки органных расстройств начинают регрессировать. Однако у ряда больных возникают осложнения, проявляющиеся поражением глаз (ирит, увеит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела), сохраняющиеся в течение нескольких недель. Длительное время сохраняется анемия.
У части больных (треть случаев) возникают рецидивы болезни, протекающие с менее значительными токсическими и органными проявлениями. У некоторых больных в связи с повторными рецидивами лихорадка приобретает волнообразный характер. Продолжительность болезни составляет в среднем 3-4 недели, при наличии рецидивов может удлиняться до 2-3 месяцев. Прогноз при соответствующей терапии благоприятный, смертные исходы наблюдаются в 1-3% случаев, однако известны эпидемические вспышки с очень высокой смертностью (до 20-30% и более).
