Основным медицинским документом, в котором отражается динамика диспансерного наблюдения за больными, является «Медицинская карта амбулаторного больного» (УФ-025/у). Чтобы отличить эти карты от остальных, на их корешках ставится буква Д или шифр заболевания, по которому больной состоит на диспансерном учете. В «Медицинскую карту» должны регулярно заноситься результаты обследования, лечения, рекомендации по трудоустройству и другие необходимые сведения.
При взятии на диспансерный учет пациента врач заполняет первичный эпикриз, в конце года пишется этапный эпикриз в 2-х экземплярах, один из которых остается в «Медицинской карте», а второй передается в кабинет статистики.
В этапном эпикризе должны быть отражены обязательно следующие моменты:
- исходное состояние больного;
- проведенные лечебно-профилактические мероприятия;
- динамика течения болезни (изменение субъективного состояния, уменьшение числа обострений, снижение числа дней нетрудоспособности);
- подведение итогов оценки состояния здоровья (ухудшение, улучшение, без перемен).