При раздробленных переломах дистального суставного конца большеберцовой кости, возникших при падении с высоты на выпрямленную ногу, клинико-рентгенологическая картина отличается разнообразием.
Наиболее часто при этом происходит перелом медиальной лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижней трети с разрывом межберцового синдесмоза, клиновидный компрессионный многооскольчатый перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости.
Сминание последней может произойти в основном сзади и снаружи или спереди. В зависимости от этого произойдет передний или задне-наружный вывих стопы. Иногда таранная кость внедряется между мало и большеберцовой костями.
Прогноз при таких переломах плахой, так как лечение, независимо от метода, заканчивается деформирующим артрозом. Однако сроки развития и клинические проявления деформирующего артроза во многом зависят от степени анатомического восстановления суставной поверхности.
Очевидно, что сделать это можно только оперативным путем. Чрескостный остеосинтез при таких переломах является методом, во-первых, надежной и малотравматичной фиксации, во-вторых, закрытой репозиции в тех случаях, когда это возможно, в-третьих, закрытого восстановления синдесмоза, в-четвертых, методом, полностью разгружающим голеностопный сустав и одновременно позволяющим наряду с фиксацией осуществлять в этом суставе ранние движения.
Чаще всего чрескостный остеосинтез при таких переломах начинают так же, как и при пронационных переломах. Осуществляют продольную дистракцию до восстановления длины голени с небольшим (0,5 см) перерастяжением. Делают контрольную рентгенографию.
В зависимости от рентгенологических данных закрытым путем устраняют вывих или подвывих стопы, репетируют латеральную лодыжку, устраняя межберцовый диастаз, а также репонируют медиальную лодыжку и фиксируют ее спицей с упорной площадкой. После этого остается восстановить лишь горизонтальную часть суставной поверхности большеберцовой кости.
В зависимости от того, какая часть суставной поверхности больше пострадала, используют передний или задневнутренний доступ к голеностопному суставу. После вскрытия сустава обнажают передний или задний край нижней суставной поверхности и по зоне сминания долотом отгибают ее так, чтобы она облегала таранную кость. В образовавшийся диастаз вводят фасонный клиновидный аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости. Рану ушивают наглухо.
В случаях разрыва межберцового синдесмоза на 5 см выше голеностопного сустава во фронтальной плоскости проводят спицу с упорной площадкой с внутренней стороны только через большеберцовую кость. В той же плоскости с наружной стороны через обе берцовые кости вдоль межлодыжечной линии проводят вторую спицу с упорной площадкой. Обе спицы фиксируют к кольцу.
Через латеральную лодыжку и таранную кость вдоль межлодыжечной линии на 1 см выше ее дистального края проводят спицу с упорной площадкой снаружи и фиксируют к полукольцу. Стопа при этом находится под углом 90° к голени. Кольцо и полукольцо соединяют тремя стержнями.
Межберцовый диастаз устраняют натяжением всех трех спиц в противоположные стороны. Передний отдел стопы в послеоперационный период фиксируют стоподержателем.
«Чрескостный остеосинтез в травматологии»,
В.И.Стецула, А.А.Девятов