Разработаны и применяются в эксперименте два вида операций: тотальная пересадка тонкой кишки и сегментарная трансплантация (одной или нескольких петель).
Тотальная трансплантация тонкой кишки
Эта операция, впервые предложенная Lillehei в 1959 г., получила дальнейшее развитие в экспериментах Mack и др. (1960), Ballinger и др. (1962), И. Д. Кирпатовского и наших сотрудников В. П. Кулик, А. Н. Максименковой, В. И. Чупятовой, О. А. Лежнина, Г. Ш. Салиева (1965 — 1972).
Аутотрансплантация тонкой кишки
На модели аутотрансплантации тонкой кишки изучают вопросы хирургической техники, методы восстановления лимфатических путей из пересаженного органа и реиннервации его. Пересадка всего аутологичного кишечника может производиться ортотопически, на место собственного кишечника, и гетеротопически, в другую область.
Ортотопическая аутотрансплантация тонкой кишки
Эта модель получила большее распространение по сравнению с гетеротопической трансплантацией тонкой кишки.
Этапы операции
Первый этап — вскрытие брюшной полости.
Второй этап — выделение головной брыжеечной артерии и вены и мобилизация тонкой кишки.
Третий этап — пересечение выделенных кровеносных сосудов в корне брыжейки тонкой кишки и стенки кишки в проксимальном и дистальном ее отделах и удаление кишечного трансплантата.
Четвертый этап — реимплантация тонкой кишки и соединение пересеченных кровеносных сосудов.
Пятый этап — формирование проксимального и дистального кишечных анастомозов.
Шестой этап — фиксация трансплантата.
Седьмой этап — послойное зашивание раны.
Описание операции
Положение животного на спине.
Второй этап — выделение головной брыжеечной артерии и вены и мобилизация тонкой кишки. Начинают этот этап с мобилизации тонкой кишки. С этой целью рассекают связки дистального отдела двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки с толстой кишкой и дорсальной париетальной брюшиной.
Двенадцатиперстную кишку не выделяют, чтобы не нарушить целостности желчного и панкреатического протоков, открывающихся в нее. Брыжейку двенадцатиперстной кишки рассекают ниже головных брыжеечных сосудов. Затем производят мобилизацию тонкой кишки по самому основанию корня брыжейки на всем ее протяжении от первой петли до илеоцекального угла. В терминальном отделе подвздошной кишки последнюю выделяют до участка, отстоящего на 1 см от илеоцекального угла, где ниже головных брыжеечных сосудов пересекают брыжейку кишки.
После этого приступают к выделению кровеносных сосудов тонкой кишки, начиная с обнажения головной брыжеечной вены. Идя по правой стороне илеоцекальной брыжейки, обнажают головную брыжеечную вену проксимальнее слияния многочисленных ветвей от тонкой кишки. При этом необходимо сохранить хвостовую брыжеечную вену, отводящую кровь почти от всей толстой кишки.
Дистальнее этой вены и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной вены в головной брыжеечной вене имеется участок длиной 15 — 20 мм, где в нее не впадают ветви и который может быть использован для последующего наложения анастомоза.
Для обнажения головной брыжеечной артерии рассекают илеоцекальную брыжейку с левой ее стороны. Производят тщательное выделение артерии с сохранением всех ее ветвей; при этом перевязывают и пересекают все нервные и лимфатические стволы в окружности артерии.
Для последующего восстановления кровотока в аутотрансплантате используют обычно участок артерии длиной 8 — 10 мм (где от нее не отходят ветви), который располагается дистальнее хвостовой брыжеечной и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий.
Третий этап — пересечение выделенных кровеносных сосудов в корне брыжейки тонкой кишки и стенки кишки в проксимальном и дистальном ее отделах и удаление кишечного трансплантата.
Тощую кишку пересекают на расстоянии 5 — 8 см от ее начала, подвздошную кишку — в 1 см от илеоцекального угла.
После этого тонкая кишка остается связанной с организмом только сосудистой ножкой. Накладывают по два сосудистых зажима вначале на головную брыжеечную артерию, а затем на головную брыжеечную вену, между которыми эти кровеносные сосуды пересекают. Трансплантат тонкой кишки удаляют из брюшной полости, где остается только желудок, несколько сантиметров двенадцатиперстной кишкии толстая кишка.
Четвертый этап — реимплантация тонкой кишки и соединение пересеченных кровеносных сосудов. Трансплантат тонкой кишки вновь помещают в брюшную полость животного и располагают в нормальном положении по отношению к двенадцатиперстной и толстой кишкам.
Соединение кровеносных сосудов начинают с восстановления кровотока в головной брыжеечной артерии, пересеченные концы которой анастомозируют конец в конец. Аналогичным образом формируют затем анастомоз между пересеченными концами головной брыжеечной вены.
Снимают сосудистые зажимы вначале с артерии, затем с вены и восстанавливают кровоток в аутотрансплантате тонкой кишки. Затем приступают к восстановлению непрерывности кишечного тракта.
Пятый этап — формирование проксимального и дистального кишечных анастомозов начинают с восстановления непрерывности двенадцатиперстной кишки, дистальный и проксимальный концы которой соединяют анастомозом конец в конец.
При этом могут быть использованы разные виды кишечного шва.
В экспериментах Lillehei (1959), Ballinger (1962) используется однорядный кишечный шов с применением асептических зажимов Wangensteen. В наших опытах кишечный анастомоз формируется двухрядным субмукозным швом в разработанной нами модификации (И. Д. Кирпатовский, 1954). Сущность этой модификации состоит в том, что края слизистой оболочки сшивают не через все слои кишечной стенки, а лишь за субмукозный слой, который обнажают путем рассечения серозномышечной оболочки.
Наружный ряд швов накладывают на края серозномышечного слоя. Этот шов при детальном изучении в специальных экспериментах показал высокие герметические свойства и способность обеспечивать быстрое заживление кишечного соустья первичным натяжением.
Восстановление непрерывности тонкой кишки в терминальном отделе производят соединением подвздошной кишки трансплантата с толстой кишкой животного (R. Lillehei, 1959), причем для облегчения наложения этого анастомоза резецируют слепую кишку (илеоцекальный угол).
В нашей модификации (И. Д. Кирпатовский, 1965) иссечение илеоцекального угла не производится и дистальный кишечный анастомоз накладывают в области терминального отдела подвздошной кишки, а не между тонким и толстым кишечником. При такой методике нарушения кровоснабжения в кишечном анастомозе не наблюдается, а сохранение баугиниевой заслонки слепой кишки обеспечивает большую физиологичность операции.
Для формирования дистального кишечного анастомоза используют те же методы кишечного шва, о которых говорилось выше при описании анастомоза двенадцатиперстной кишки.
Шестой этап — фиксация трансплантата. По окончании восстановления непрерывности тонкой кишки узловатыми шелковыми швами ушивают окна в ее брыжейке. Затем брыжейку трансплантата фиксируют в области корня, подшивая ее несколькими узловатыми швами к париетальной брюшине между брюшной аортой и каудальной полой веной. Этот этап операции является абсолютно необходимым, так как предупреждает возможность перекрута брыжейки вокруг брыжеечных сосудов.
Седьмой этап — послойное зашивание раны. В заключение операции брюшную полость промывают стерильным физиологическим раствором, вводят антибиотики и рану передней брюшной стенки закрывают наглухо, сшивая брюшину с белой линией живота непрерывным кетгутовым швом, а апоневроз и кожу — узловатыми шелковыми швами.
Как показали исследования последних лет, важное значение при трансплантации тонкой кишки имеет проблема восстановления проходимости лимфатических сосудов и лимфатических узлов этого органа, поскольку именно через лимфатические пути происходит всасывание значительной части переваренной пищи из тонкой кишки. Оказалось, что регенерация лимфатических сосудов кишечника после его пересадки наблюдается не ранее чем через месяц после операции.
С целью ускорения восстановления лимфатической системы после тотальной пересадки тонкой кишки нами была предпринята попытка хирургической реконструкции путей оттока лимфы из кишечника (И. Д. Кирпатовский, В. Я. Бочаров, В. П. Кулик, 1966). Использовалось два способа восстановления лимфатической системы тонкой кишки: протезирование лимфатических сосудов и сшивание лимфатических узлов между собой.
Протезирование лимфатических сосудов производят с помощью тонких полиэтиленовых канюль диаметром от 1 до 2,5 мм, воронкообразно расширенных у одного конца, по следующей методике. После обнажения корня брыжейки осторожно выделяют один из сосудов, отводящих лимфу из мезентериального узла (pancreas Aselli) в грудной лимфатический проток.
Сосуд берут на две держалки с двух сторон от предполагаемой линии пересечения брыжейки. В дистальной части сосуда ножницами делают небольшое отверстие, через которое вводят одну часть канюли, предварительно заполненной физиологическим раствором с гепарином.
Протез укрепляют на месте циркулярной капроновой лигатурой. В проксимальный отдел сосуда вводят таким же образом вторую часть протеза. Лимфатический сосуд пересекают и две части канюли соединяют между собой. Проходимость протеза проверяют введением в лимфатический узел 1 мл стерильного раствора метиленового синего или индигокармина. Появление краски в протезе служит подтверждением его проходимости.
Сшивание лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки осуществляется по следующей методике.
Техника формирования анастомоза лимфатических узлов
брыжейки тонкой кишки (И. Д. Кирпатовский, 1966)
1 — надсечение капсулы;
2 — сшивание узлов;
3 — окутывание линии шва полоской из ивалоновой губки;
4 — общий вид анастомоза после операции.
Рассеченные в поперечном направлении лимфатические узлы брыжейки соединяют 6 — 8 узловатыми капроновыми швами, захватывающими капсулу и лишь поверхностные слои вещества узла. Место соединения лимфатических узлов перитонизируют сшиванием над ними брыжейки кишки.
Кроме восстановления непрерывности лимфатических путей, нашими сотрудниками производится хирургическая реиннервация пересаженной тонкой кишки (А. Н. Максименкова, 1968; В. П. Кулик, 1971). В основе методики реиннервации тонкой кишки лежит предложенный нами (И. Д. Кирпатовский, 1967) принцип наложения швов не на нервные сплетения, а на фасциальноклетчаточный лоскут, в котором они находятся. Этот этап операции проводится аналогично тому, как описана реиннервация почечного трансплантата (смотрите приложение).
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова