Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Своевременная диагностика ранних форм перитонита и адекватное хирургическое вмешательство определяют успех лечения.
Основные принципы лечения перитонита заключаются в:
- раннем проведении операции с удалением очага инфекции или дренированием гнойников;
- механическом очищении (отсасывание жидкости) брюшной полости;
- промывании ее антисептическими растворами во время и после операции (перитонеальный лаваж);
- массивной антибактериальной терапии;
- ликвидации паралитической непроходимости кишечника (отсасывание желудочного и кишечного содержимого, стимуляция деятельности кишечника);
- коррекции нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии;
- коррекции и поддержании на оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек.
В качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию. Очаг инфекции в каждом случае устраняют с учетом конкретных условий или дренируют зону катастрофы.
Если источником перитонита является орган, который может быть удален (аппендикс, желчный пузырь), а технические условия позволяют это сделать, то его удаляют. В случае перфорации полого органа ушивают перфоративное отверстие или производят операцию на желудке.
При послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее наложенного анастомоза и невозможности наложить швы выполняют двухэтапные паллиативные (нерадикальные) операции. В этом случае обычно приходится ограничиваться удалением гноя, подведением дренажной трубки к отверстию для отсасывания гнойного или кишечного содержимого, тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза (межкишечного) из брюшной полости на кожу передней брюшной стенки.
Брюшную полость тщательно осушают электроотсосом и марлевыми салфетками, удаляют рыхлые налеты фибрина, промывают изотоническим раствором хлорида натрия, а затем раствором антисептического вещества. Для декомпрессии кишечника в тонкую кишку через рот проводят длинный двухпросветный зонд с множественными отверстиями. Зонд можно также провести через прямую кишку. С его помощью из просвета кишечника отсасывают жидкость и газы и периодически промывают кишечник.
При неэффективности этих действий прибегают к илеостомии. Выполнение энтеростомии или илеостомии при перитоните нежелательно, так как возможно развитие несостоятельности кишечных швов. В корень брыжейки тонкой кишки в конце операции вводят 100-120 мл 0,25%-ного раствора новокаина для предотвращения пареза кишки.
Для дренирования брюшной полости дренажи вводят в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень.
Все дренажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки по передней аксиллярной (подмышечной) линии. Рану передней брюшной стенки зашивают наглухо лишь в том случае, если полость ее дренируется трубкой со множеством отверстий для отсасывания раневого содержимого и постоянного промывания полости раны в подкожной клетчатке растворами антисептиков. При таком способе частота нагноений послеоперационной раны значительно снижается.
Если во время операции выявлен распространенный гнойный перитонит и источник инфекции удален, то через дренажные трубки осуществляют перитонеальный лаваж. С его помощью достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от инфекции.