Соотношение симптома, синдрома, нозологической формы, индивидуальных особенностей заболевания в клинике психических расстройств
Диагностика любой болезни, в том числе психической, начинается с симптома. Врач не просто регистрирует симптом, а квалифицирует его. Многие симптомы нарушения психической деятельности субъективны, это плод самонаблюдения больного. Такая особенность обычно вызывает скептическое отношение у непсихиатров. Однако самонаблюдение неизбежно используется в любом исследовании человека. Психиатр не ожидает и не требует от больного психиатрической квалификации имеющегося у него расстройства, а ищет в его самонаблюдениях объективные проявления патологии психической деятельности — симптомы.
Симптом (знак) можно оценить только в совокупности и взаимосвязи с другими знаками, т. е. в синдроме. Синдром представляет собой структуру, систему высшего порядка. Синдром психической болезни — патогенетическое образование, он определяется не только качеством, но и тяжестью расстройства психической деятельности. Так, наиболее легкое состояние, выражающее наименее глубокое расстройство психической деятельности, — астенический синдром. С него начинаются все психические болезни. Далее идут аффективные синдромы, причем депрессивные синдромы свидетельствуют о меньшей тяжести расстройства психической деятельности, чем маниакальные.
За аффективными следуют так называемые невротические синдромы:
- истерические,
- навязчивости,
- сенестопатически-ипохондрические,
- деперсонализационные,
- дисморфофобические.
О более глубоком нарушении психической деятельности свидетельствуют паранойяльные синдромы, галлюциноз, затем галлюцинаторно-параноидные расстройства, фантастические (парафренные) со всеми вариантами (систематизированным, фантастическим, конфабуляторным), за ними — кататонические, онейроидные и собственно синдромы помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), наконец судорожные и ряд психоорганических синдромов (амнестические и др.). Психопатический склад личности (форма психопатии, обострение ее проявлений), патологическое развитие личности не входят в понятие синдрома. Однако психопатоподобные расстройства (психопатизация личности) бывают проявлением либо исходом отдельных заболеваний — многих реактивных, экзогенных, эндогенных и органических психозов.
Синдромы могут быть простыми (малыми) и сложными (большими). Например, депрессивный синдром в ряде случаев исчерпывается классической триадой: тоска, идеаторное и моторное торможение, но может усложняться путем присоединения порознь или в виде различного сочетания навязчивых явлений, бреда, галлюцинаций и др. Возможны и сочетания бреда с галлюцинациями, кататонических расстройств с онейроидом и т. д. Возникновение большого синдрома свидетельствует о генерализации патологического расстройства.
Кроме патологически продуктивных (позитивных) расстройств, в каждом синдроме содержатся и негативные изменения («выпадения»). Позитивные расстройства могут возникать лишь при наличии негативных, т. е. только в результате выпадении в высшем уровне психики проявляется деятельность более низкого уровня. Позитивные и негативные расстройства не тождественны, но существуют в единстве. Негативные расстройства бывают функциональными, обратимыми, но могут стать и необратимыми. К негативным расстройствам относятся истощение психической деятельности, изменение склада личности (психопатизация), снижение энергетического потенциала, регресс психической деятельности, парциальное и тотальное слабоумие. В зависимости от особенностей негативных расстройств изменяется и проявление позитивных. Астения, сочетающаяся с шизофреническим изменением психического склада, иная, чем, например, при начальных сосудистых изменениях личности. Депрессия больного циркулярным психозом отличается от депрессии на фоне таких негативных изменений, как падение психического энергетического потенциала. Наконец, фантастический бред в сочетании с регрессом психической деятельности иной, чем сочетающийся с тотальным слабоумием, и т. д. Особенности подобных видоизменений синдрома позволяют диагностировать, естественно, в первом приближении, форму болезни. Синдромы, одинаковые по позитивным проявлениям, могут возникать при самых различных болезнях. В этом отношении они изоморфны, т. е. состоят из одних и тех же элементов, но все же не представляют собой точных копий. В течении каждой болезни возникают свои разновидности изоморфных синдромов в качестве самостоятельных целостных образований. Преимущественно негативные расстройства придают синдрому черты нозологической специфичности.
Представляя собой функциональную структуру, синдром всегда обращен в будущее. В нем сосуществуют элементы (симптомы) как прошлого, так и перехода в будущее. Динамика синдрома сопровождается изменением состава и соотношений элементов.
Исчезновение одних и появление других элементов ведут к изменению и перерастанию в новый синдром, т. е. происходит не смена синдрома, а его изменение, эволюция. Такая динамика и выражает патокинез болезни — закономерность развития патологического процесса, его стереотип. Синдром, взятый в отдельности («статус» больного в момент обследования), свидетельствует об особенностях лишь одного этапа болезни, которая представляет собой процесс — непрерывную смену этапов. Вот почему так важно изучать состояние больного в динамике.
