Вопрос 32. Профессиональный деформирующий остеоартроз

2. Асептические остеонекрозы (Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей кисти рук)

Асептические остеонекрозы развиваются при выполнении работы, связанной с травматизацией определенных костей вследствие часто повторяющихся движений и перенапряжения отдельных групп мышц. Трофические нарушения создают предпосылки для формирования очагов асептического некроза. В основном поражается губчатое вещество костной ткани. Наиболее частая локализация процесса - полулунная и ладьевидная кости, головки плюсневых костей стопы, головки бедра, эпифизы костей.

Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей кисти рук (болезнь Кинбека-Прейзера).

Патологический процесс в полулунной и ладьевидной костях развивается в случае длительного физического напряжения лучезапястного сустава, поскольку больше других костей запястья подвергаются нагрузке. Заболевание поражает слесарей, наборщиков, маляров, каменщиков, шлифовщиков, полировщиков, рубщиков, портных, штукатуров, прачек, столяров и т. д. Чаще болеют женщины.

Постоянная травматизация тканей в области сустава приводит к возникновению небольших кровоизлияний, что нарушает трофику кости. В результате наступает частичная резорбция кости. Нарушение анатомической целостности костей вызывает дисфункцию лучезапястного сустава, нередко по типу деформирующего артроза, особенно в тех случаях, когда физическая нагрузка на сустав не прекращается и происходит деформация не только самой поврежденной кости, но и прилегающих к ней суставных поверхностей других костей запястья.

Заболевание развивается исподволь, как правило, больные мало обращают внимание на некоторую болезненность и скованность в лучезапястном суставе, и обращаются к врачу через несколько месяцев и даже лет после появления первых симптомов.

Надкостница покрывает только тыльную и ладонную поверхности полулунной кости. Бoльшая часть полулунной кости покрыта хрящом (те участки, которые соприкасаются с лучевой костью и сочленяются с головчатой костью). Губчатое вещество кости не столь чувствительно, как надкостница, в хряще и вовсе отсутствуют чувствительные нервные волокна. Этим объясняется отсутствие интенсивных болей в суставе, несмотря на некроз, особенно в тот период, когда процессу подвержены подхрящевые отделы кости.

Со временем боли усиливаются, становятся постоянными, ноющего характера. При ограничении физической нагрузки на руку боли могут уменьшаться, но возобновление движений в суставе (даже незначительных) приводит к сильным болям. В области лучезапястного сустава появляется отечность, кисть приобретает цианотичный цвет. Движения в суставе ограничены. Перкуссия полулунной кости болезненна. Надавливание и постукивание по средней пястной кости при сжатой в кулак кисти также вызывает боль.

Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей протекает как подострое воспаление лучезапястного сустава, переходящее в хронический процесс с ограничением тыльного и ладонного сгибания, последующей атрофией мышц предплечья и ослаблением силы кисти.

Первая стадия - стадия некроза. Обнаруживается распад костной ткани при неизменном хрящевом покрове (начальные явления остеонекроза).

Вторая стадия - импресивного перелома. Кость сплющивается по оси.

Третья стадия характеризуется рассасыванием спрессованных костных конгломератов и прорастанием мертвых участков соединительнотканными тяжами из уцелевших костных участков.

Четвертая стадия - стадия восстановления. Образуется новая костная ткань. Структура кости остается измененной, имеют место кистовидные образования. Форма полулунной кости остается резко измененной.

Пятая стадия - вторичные деформирующие изменения типа обезображивающего остеоартроза.

В диагностике заболевания большое значение имеет рентгенологическое исследование. При этом необходимо выполнение симметричных снимков обеих кистей в прямой и боковой проекциях.

В начале болезни на снимках видны перестройка, изменение структурного рисунка полулунной и ладьевидной костей, их уплотнение, что делает их тень более интенсивной по сравнению с другими костями запястья. По мере прогрессирования патологического процесса определяются деформация костей, сплющенность вдоль продольной оси, укорочение в поперечнике. Благодаря остеолизу появляются участки просветления. В полулунной кости они имеют округлую форму, в ладьевидной - располагаются поперечно и пронизывают всю толщу кости. Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей дифференцируют с юношеской остеохондропатией, костной формой туберкулеза и первичным травматическим переломом. Профессиональный асептический остеонекроз поражает лиц в зрелом возрасте, с характерным профанамнезом. При данном заболевании не отмечается остеопороза, свищей и изменений в других костях скелета. При первичном переломе не наблюдается изменений во всей кости, а лишь по соседству с плоскостью перелома.

В лечении асептического остеонекроза костей запястья на первое место выходит длительная иммобилизация. Для этого накладывают циркулярную гипсовую повязку на лучезапястный сустав на срок от 2 недель до 1 месяца. Применяют новокаиновые блокады, грязелечение, парафинотерапию, сероводородные ванны. Оперативное лечение (иссечение некротически измененных костей) не всегда приводит к положительному результату. При длительном покое возможно частичное восстановление структуры костной ткани. Полного восстановления функции сустава практически не происходит.