Вопрос 21. Тромбоцитопении

3. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Тромбоцитопеническая пурпура является наиболее частой и яркой иллюстрацией геморрагического диатеза пластиночного генеза. Встречается у новорожденных, детей любого возраста и взрослых, причем у женщин в три раза чаще, чем у мужчин.

Этиология болезни до настоящего времени остается не до конца выясненной. Наследственные формы заболевания встречаются сравнительно редко, тогда как приобретенные в основном аутоиммунные и иммунные (гаптеновые) преобладают. У детей чаще наблюдаются гетероиммунные, а у взрослых аутоиммунные варианты. Выделены различные виды иммунной направленности: с антителами против антигена тромбоцитов, мегакариоцитов и общего предшественника всех ростков кроветворения.

Основным патологическим признаком болезни является снижение количества тромбоцитов в периферической крови, вследствие чего развивается выраженный геморрагический синдром гематомно-петехиального типа. Тромбоцитопения приводит к уменьшению тромбоцитарных компонентов свертывающей системы и развитию коагулопатического синдрома (снижению тромбопластической активности, утилизации протромбина, образованию фибринного сгустка и его ретракции, усилению фибринолиза).

При идиопатической тромбоцитопении, когда не удается выявить этиологический фактор, в костном мозге отмечается гиперпродукция мегакариоцитов и тромбоцитов. При иммунных формах тромбоцитопении разрушение пластинок происходит под влиянием антител, при наследственных укорочение жизни тромбоцитов обусловлено нарушением активности ферментов гликолиза, дефектом структуры их мембраны, снижением уровня тромбопоэтинов. С помощью метода радиоактивной индикации установлено резкое укорочение жизни тромбоцитов до 8-24 ч вместо 7-10 дней, в некоторых случаях - их исчезновение.

У детей возникновению пурпуры особенно часто предшествуют острые респираторные (вирусные), инфекции, вакцинация (противодифтерийная, коклюшная, оспенная, коревая, полиомиелитная, гриппозная). У новорожденных тромбоцитопеническая пурпура является врожденной, но не наследственной, так как связана с трансплацентарной передачей детям антитромбоцитарных изо- (мать здорова) и аутоантител (матери страдают болезнью Верльгофа). В генезе кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре помимо пластиночного фактора, имеет значение и состояние сосудистой стенки.

Основными клиническими симптомами являются кожные кровоизлияния и кровотечения из слизистых оболочек (особенно у детей), возникающие как спонтанно, так и под влиянием незначительных, малозаметных травм, инъекций.

Кожные геморрагии локализуются чаще на передней поверхности туловища и конечностей, имея различную величину - от петехий до крупных пятен и кровоподтеков. В отличие от кожных геморрагий сосудистого происхождения они нередко обнаруживают тенденцию к слиянию. Эта клиническая особенность может служить диагностическим подспорьем в правильной оценке характера геморрагического диатеза (в сочетании с лабораторными геморрагическими тестами). В зависимости от давности кровоизлияние на коже приобретает различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую).

Что касается кровотечения из слизистых оболочек, то по частоте доминируют носовые и маточные, реже бывают желудочно-кишечные, легочные, почечные, кровоточивость десен. Носовые кровотечения иногда принимают профузный характер и приводят к выраженной анемии. У женщин на первый план выступают меноррагии. Могут быть кровоизлияния в яичник, имитирующие внематочную беременность. В ряде случаев тромбоцитопеническая пурпура выявляется у девушек при появлении первых менструаций. Важна такая диагностическая деталь при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, как отсутствие изолированных кровотечений из слизистых оболочек и кожных геморрагии. Чаще подобные явления сопровождают такие патологические процессы, как рак, гипернефрома, фибромиома, гипертоническая болезнь, атеросклероз, нефрит, климактерический синдром.

Увеличение селезенки у взрослых является скорее исключением, чем правилом. У детей умеренное увеличение селезенки отмечается в 30 % случаев. Выраженная спленомегалия противоречит диагнозу идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, соответствуя в этих случаях симптоматическим тромбоцитопениям при различных спленопатиях.

При значительных кровопотерях наблюдается картина постгеморрагической гипохромной анемии. Обычно же количество эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина - без существенных отклонений от норм. Иногда отмечается умеренный лейкоцитоз с появлением юных форм.

Костно-мозговое кроветворение характеризуется прежде всего увеличением общего количества мегакариоцитов. Часто обнаруживаются крупные мегакариоциты, нередки молодые формы, имеющие круглое ядро. Отшнурование же пластинок мегакариоцитами может быть нарушено. В тех случаях, когда вокруг мегакариоцитов не обнаруживается скопления тромбоцитов, можно предполагать их быстрое поступление в кровь. При развитии анемии отмечается картина усиленного эритропоэза с увеличением базо- и полихроматофильных нормобластов.

Тромбоцитопения - главный, патогномоничный симптом болезни, особенно выражен в периоды кровотечений, когда количество пластинок уменьшается до 5-2 * 109, а иногда и до 0. Строгая зависимость между числом тромбоцитов и выраженностью кровоточивости не всегда существует, в частности при хронической форме болезни у детей. У некоторых больных отмечается значительное увеличение размеров тромбоцитов, их пойкилоцитоз и базофилия. В периоды ремиссий количество тромбоцитов увеличивается, не достигая, однако, нормы.

Ретракция кровяного сгустка резко нарушена, сыворотка у больных совершенно не отделяется, сгусток сохраняется рыхлым в течение 2, 8, 12 и даже более часов. В периоды ремиссий ретракция нормальна. Чаще всего между тромбоцитопенией и ретракцией кровяного сгустка отмечается полный параллелизм. Длительность кровотечения резко увеличена в период рецидива, что связано с тромбоцитопенией и нарушением ретрактильности мелких сосудов. Время свертывания крови нормально или несколько удлинено. Эндотелиальные симптомы в период кровотечений положительны, при ремиссии - отрицательны.

Течение болезни в большинстве случаев рецидивирующее, со сменой обострений ремиссиями, различной продолжительности. При хроническом течении постоянно отмечаются тромбоцитопения и геморрагии. Стертая форма характеризуется незначительным уменьшением количества тромбоцитов, продолжительными менструациями и единичными синяками на коже. Геморрагические кризы, сопровождающиеся анемией или чрезвычайно обширными кровоизлияниями, при локализации в головном мозге могут приводить к летальным исходам. Прогноз зависит от формы болезни (острой и хронической, иммунной и неиммунной). Трудоспособность больных снижена.

Иногда пурпура проявляется впервые в период беременности. Течение беременности и родов у женщин, больных тромбоцитопенической пурпурой, за исключением острых случаев, обычно благоприятно, симптомы нередко уменьшаются и даже исчезают; кровопотеря в родах вне обострения болезни не превышает обычную. Напротив, прерывание беременности чревато массивным кровотечением. Поэтому при отсутствии выраженных геморрагий, обусловленных беременностью, тромбоцитопеническая пурпура не является противопоказанием к донашиванию и деторождению. Противопоказаниями к беременности являются частые и массивные геморрагии.

В порядке дифференциальной диагностики следует помнить о симптоматических тромбоцитопениях и геморрагической тромбоцитопении, геморрагической тромбоцитопении и болезни Виллебранда.

Терапевтические мероприятия при тромбоцитопенической пурпуре назначаются в зависимости от клинического течения. Используются кортикостероидные гормоны, спленэктомия и иммунодепрессанты. Средняя суточная доза преднизолона вначале 1 мг/кг массы тела. В тяжелых случаях эта доза может оказаться недостаточной, тогда через 5-7 дней ее повышают в 2 раза. Первоначально в течение недели купируется геморрагический синдром, а затем возрастает число тромбоцитов. Лечение продолжается до получения полного эффекта. Снижают преднизолон постепенно под прикрытием делагидз. В том случае, если после отмены преднизолона или снижении его дозы наступает рецидив, следует вернуться к исходным высоким дозам препарата.

При отсутствии полного или стойкого эффекта от гормонотерапии в течение 4 месяцев возникают показания к спленэктомии, которая у 80 % больных с аутоиммунной тромбоцитопенией приводит к выздоровлению. Спленэктомию проводят на фоне кортикостероидной терапии, накануне операции дозу увеличивают.

Однако операция при аутоиммунных формах у отдельных лиц может не привести к полному выздоровлению. Удаляется лишь часть плацдарма иммуногенеза, при этом кровоточивость может исчезнуть, а тромбоцитопения остается. В ряде случаев наблюдается увеличение числа тромбоцитов через 5-6 месяцев после операции или проявляется терапевтическое действие ранее неэффективных кортикостероидов.

В случае неэффективности спленэктомии показаны иммунодепрессанты, которые целесообразно назначать на фоне глюкокортикоидов. Применяют азотиоприн 2-3 мг/кг в течение 2,5 месяца, циклофосфан 200 - 400 мг в день (на курс 6-8 г), винкристин 1-2 мг/м2 один раз в неделю (продолжительность курса 1,5-2 месяца). Весьма нежелательно назначать иммунодепрессанты детям, так как они обладают мутагенным эффектом. Использовать иммунодепрессанты до спленэктомии при аутоиммунной тромбоцитопении нерационально. Гемотрансфузии, переливание тромбоцитарной взвеси не показаны из-за развития тромбоцитолиза. При резко выраженной анемии можно переливать только отмытые эритроциты. Симптоматическое лечение геморрагического синдрома включает местные и общие гемостатические средства (гемостатическая губка, Е-АКК, эстрогены, адроксон, дицинон). Необходимо исключить все медикаменты, нарушающие агрегацию тромбоцитов (аспирин, бутадион, бруфен, карбенициллин, барбитураты, кофеин и др.). Следует избегать тугой тампонады и выскабливания полости матки при кровотечениях.

При тромбоцитопении у беременных применение гормональной терапии небезопасно для плода из-за возможности развития гипотрофии коры надпочечников. Грудное вскармливание предпочтительно заменить искусственным, так как в молоке матери могут содержаться антитела. Прибегать к спленэктомии во время беременности следует лишь по жизненным показаниям.

Прогноз различен. При иммунологической реакции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной спленэктомии прогноз ухудшается.

Больные с тромбоцитопенической пурпурой находятся под диспансерным наблюдением. В стадии ремиссии гематологический контроль проводится раз в 2-3 месяца с исследованием важнейших геморрагических тестов. Появление даже маловыраженных геморрагий является показанием к применению кровоостанавливающих средств, глюкокортикоидных гормонов, соблюдению режима питания с исключением острых блюд, уксуса, консервированных овощей, алкоголя. Следует также назначать продолжительное время настой шиповника, крапивы, кунжутное масло, орехи арахиса.

1. Причины возникновения Снижение количества тромбоцитов может быть обусловлено повышенным их разрушением, потреблением или недостаточным образованием. Механизм повышенного разрушения...