Подпеченочная (обтурационная) желтуха
Подпеченочная желтуха возникает при наличии препятствия оттоку желчи из внепеченочных желчных протоков в двенадцатиперстную кишку (внепеченочный холестаз). Причиной обтурации могут быть камни в общем желчном и печеночном протоках, воспалительные или рубцовые стриктуры и стенозы внепеченочных желчных ходов и большого дуоденального сосочка, острые воспалительные заболевания (холецистит, перихолецистит, холангит, панкреатит), паразиты (альвеолярный эхинококкоз в области ворот печени), опухоли (папилломатоз или рак желчных протоков, рак головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, метастазирование в области ворот печени).
Среди всех причин обтурационной желтухи наиболее часто отмечаются желчно-каменная болезнь и неопластические процессы гепатобилиарной системы и панкреатодуоденальной зоны.
Развитие желтухи вызвано нарушением или полным прекращением выделения билирубина с желчью через внепеченочные желчные протоки. Помимо этого, нарушается выделение и обмен желчных кислот (см. синдром холестаза), при накоплении которых в крови возникает кожный зуд.
Кожный зуд нередко развивается значительно раньше самой желтухи. В зависимости от того, полной или неполной является обтурация, зуд может быть упорным или носить интермиттирующий характер.
Помимо кожного зуда, возникновению желтухи может предшествовать коликообразная боль в области правого подреберья или верхней половины живота с иррадиацией в правые подключичную область и лопатку. Нередко отмечается диспептический синдром (тошнота, рвота, отрыжка), диарейный синдром.
Если препятствие оттоку желчи находится ниже впадения в общий желчный проток пузырного протока, обычно удается пальпировать увеличенный, гладкий, безболезненный желчный пузырь — симптом Курвуазье.
Для новообразований гепатобилиарной и панкреатодуоденальной областей, как и для неопластических процессов другой локализации характерны умеренная гипертермия (лихорадка неправильного типа), снижение аппетита, похудание.
В дальнейшем к холестазу может присоединиться гнойный холангит, проявления которого значительно утяжеляют состояние больного. Усиливается лихорадка, возникает потрясающий озноб, функциональное состояние печени нарушается настолько резко, что приводит к развитию острой печеночной недостаточности.
Подпеченочная желтуха характеризуется высокой гипербилирубинемией с преобладанием прямого билирубина. Активность щелочной фосфатазы повышается при желчно-каменной болезни, особенно при неопластических процессах.
При длительно существующей обтурации умеренно повышаются и показатели активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ), развивается диспротеинемия за счет нарушения белковосинтетической функции печени.
При полной обтурации желчных протоков кал обесцвечен за счет отсутствия в нем стеркобилина, дуоденальное содержимое также обесцвечено. При неполной обтурации отмечается периодическое осветление кала.
Уробилиновые тела в моче отсутствуют или их содержание значительно снижено, однако моча темная (цвета пива) за счет выраженной билирубинурии.
Холедохолитиаз — одно из проявлений желчно-каменной болезни. При наличии камней в общем желчном или печеночном протоках желтуха появляется после приступа печеночной колики. Возникает кожный зуд, иктеричное с зеленоватым оттенком окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек. Моча темнеет, кал обесцвечивается.
При обтурации камнем терминальных отделов общего желчного протока наблюдается триада Шарко: печеночная колика, желтуха и лихорадка. Продолжающая поступать желчь заполняет проток, его полость увеличивается и камень “всплывает”, после чего болевой приступ купируется и желтуха проходит (так называемая вентильная обтурация).
Стеноз большого дуоденального сосочка чаще всего возникает при рубцовых изменениях в его области, воспалительном отеке или опухоли (аденоме). С целью детальной диагностики используют гастродуоденоскопию, а также эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.
Стриктуры внешнего билиарного тракта обычно связаны с рубцовыми изменениями после пролежня камнем, реже в результате оперативного вмешательства на желчевыводящих путях. В последнем случае отмечается связь возникновения желтухи с хирургическим лечением. Иногда определяется постоянный желчный свищ.
У пациентов выражены озноб, гипертермия, диспептические расстройства, они теряют в весе. Кал ахоличен, моча темная.
Новообразования общего желчного протока и примыкающей к нему панкреатодуоденальной зоны протекают очень схоже. Желтухе обычно предшествуют боли в правом подреберье или верхней половине живота неопределенного характера. Иногда болевой синдром бывает достаточно интенсивным, но не приобретает характера желчной колики.
Кожный зуд также может быть интенсивным, но в ряде случаев отмечается его интермиттирующий характер. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Отмечается положительный симптом Курвуазье.
Гипербилирубинемия достигает значительных цифр (более чем в 20 раз выше нормы). Показатели активности щелочной фосфатазы также резко превышают нормальные.
