Этиология и патогенез
Желчно-каменную болезнь нужно рассматривать как нарушение обмена веществ, а образование камней — как следствие этих нарушений. В настоящее время в развитии желчно-каменной болезни придают значение трем основным факторам: нарушению обмена веществ, инфицированию и застою желчи.
Предрасполагающие к желчно-каменной болезни факторы: избыточное употребление богатой жирами и холестерином пищи; обменные заболевания (ожирение, сахарный диабет, атеросклероз, подагра); застой желчи в результате редкого приема пищи, малоподвижного образа жизни, беременности, запоров и других причин; наследственная предрасположенность; инфекция желчных путей, поражение печени, в первую очередь в результате перенесенного вирусного гепатита, усиленный гемолиз.
Как правило, желчные камни содержат билирубинат кальция, моногидрат холестерина, аморфный или кристаллический углекислый кальций, однако содержание этих веществ в желчных камнях у различных лиц разное. Большое значение имеет нарушение холестеринового обмена с гиперхолестеринемией, что наблюдается при атеросклерозе, сахарном диабете, ожирении и некоторых других заболеваниях, так как в составе большинства камней присутствует холестерин. Доказано, что гиперхолестеринемия и наступающее в связи с этим повышение концентрации холестерина в желчи способствуют образованию холестериновых камней. Ведущую роль в механизме развития желчно-каменной болезни играет изменение соотношения различных желчных кислот и других компонентов желчи; снижение общего количества желчных кислот, фосфолипидов или увеличение концентрации холестерина в секретируемой гепатоцитами желчи нарушает стабильность белково-липидного комплекса желчи, способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора. Большую роль играют процессы, происходящие в самом желчном пузыре. Создание в желчи кристаллизационного центра за счет положительно заряженных протеинов, гиперсекреции мукоидных субстанций, бактериохолии ведет к нарушению стабильности липидного комплекса и формированию ядер будущих камней. Этому способствует снижение рН желчи, диспротеинохолия, повышение концентрации холестерина и кальция при снижении содержания в желчи лецитина и желчных кислот, повышающих гидрофильность холестерина. Закономерно (в 30—70 % случаев) наблюдается образование пигментных камней при перенасыщении желчи билирубином в результате усиления гемолитических процессов в организме (Сметнева А.С., Кунес В.Г., 1981). Вспомогательное значение имеет инфекционный фактор; если начальное образование холестериновых и пигментных камней может происходить в стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему росту. При воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого белками экссудата еще более нарушает коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и образование смешанных камней.
Предпосылки к образованию камней создают застой желчи, так как при нем повышается содержание холестерина и билирубина в желчи (в 10—12 раз), нарушения нервно-гуморальной регуляции сократительной функции желчного пузыря и протоков (дискинезии), а также анатомические изменения в желчевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки).
Существует три основные группы желчных камней:
- холестериновые камни, чаще одиночные, имеют белый или желтоватый цвет, округлую или овальную форму, на разрезе имеют лучистое строение (так как кристаллы холестерина расположены радиарно);
- пигментные камни состоят из билирубина и карбоната кальция (извести). Обычно мелкие и многочисленные, разнообразной формы черного цвета с зеленоватым оттенком, плотные, но ломкие; чисто известковые камни, встречаются крайне редко;
- смешанные холестерино-известково-пигментные камни разнообразны по форме и величине, чаще мелкие и множественные. Если камней очень много и они туго набивают желчный пузырь, их поверхность приобретает фасетированный вид от давления друг на друга.
